病请描述： 左甲状腺素钠片是最常用补充甲状腺激素的药物，用于多种甲状腺疾病的治疗，包括原发性甲减，甲状腺结节和甲状腺癌的术后替代。左甲状腺素钠片的使用看似简单，但有很多注意事项。而很多临床医生只注意了剂量调整，却忽视了服药时机这一重要方面。由于左甲状腺素钠片有较长的半衰期（约 7 天），故一天仅需服用一次便能获得稳定的血药浓度。对于大部分原发性甲状腺功能减退患者来说，1.6~1.8 μg/kg 每天一次的剂量即可起效，维持体内甲状腺激素水平到生理替代作用。有些临床医生通过每日多次的服药频率试图获得更平稳的血药浓度，这是没有必要的，同时也会造成患者较差的依从性。左甲状腺素钠片的口服吸收部位主要在小肠，吸收率约 60%~80%，其空腹状态下吸收效果最好，并且最大吸收效果发生在服药后的 3 小时内。有研究表明，甲减患者如行空肠回肠旁路术或其他肠道切除术，术后往往需要更大剂量的左甲状腺素钠片；也有研究表明，短肠综合征的患者左甲状腺素钠片的血药浓度峰值下降。而其他一些因素，如年龄、治疗依从性、饮食习惯和之前存在的肠道吸收不良，都会影响到左甲状腺素钠片的吸收。吸收不良的原因还有炎性肠病、溃疡性疾病、乳糖不耐症、幽门螺杆菌感染等。左甲状腺素钠片的服药时机对于甲减患者的管理十分必要。左甲状腺素钠片与食物同服可能会影响其吸收，很早就有研究发现左甲状腺素钠片与食物同服其吸收率仅约 64%，而空腹状态下可达到 80%。所以，如果有可能，左甲状腺素钠片的服药时间应固定在早餐前至少 60 分钟或者睡前（晚餐后 3 小时）服用。此外，也有研究表明富含纤维的食物、豆制品和浓咖啡会显著影响左甲状腺素钠片的吸收，这也提醒需要服用左甲状腺素钠片的患者，进食早餐时应避免选择上述食物。与进食至少间隔多久才能避免食物对左甲状腺素钠片的影响是近几年研究关注的重点。研究表明，最好的服用时间依次是早餐前至少 60 分钟、睡前、早餐前 30 分钟和与进餐同时。空腹状态相比睡前还有额外好处，能提供更稳定的促甲状腺素水平。因此，左甲状腺素钠片最好是清晨服用，在早餐前至少 60 分钟。但在现实中，除了药物吸收的问题，药物依从性也值得关注。比如，很多年轻患者起床较晚，又需要在上班前完成进餐，虽然早餐前 60 分钟是最好的服药时间，但似乎难以实现。在这种情况下，睡前服药可作为最佳的选择。此外，另外一种服药方式，即早餐前 30 分钟，如果能保证相对稳定的进餐类型并避免以上提及的可能会影响左甲状腺素钠片吸收的食物（如高纤维食物、豆制品或浓咖啡），则某种程度上也是种合理的选择。最后，很多药物会与左甲状腺素钠片形成不可溶性或者不可吸收性复合物，改变左甲状腺素钠片的生物等效性，影响其吸收。因此，应尽可能的避免与之同服。这些药物有降脂药物消胆胺、缺铁性贫血时的治疗药物硫酸亚铁、溃疡的治疗药物硫糖铝和质子泵抑制剂、骨质疏松时药用碳酸钙、选择性雌激素受体调节剂雷诺昔芬以及肥胖的治疗用药奥利司他。 转自丁香园徐少勇
邱伟华 2017-01-04阅读量1.6万
病请描述：晚期甲状腺癌合理化手术方案探讨 张永昶 邱伟华目前，导致甲状腺恶性肿瘤发病率快速上升的原因尚不清楚，检测手段的提高能够解释部分原因，但是仍有多种因素与甲状腺癌的发病密切相关，例如生活节奏的加快、工作压力的增长、不良情绪的积累等。按照专家共识和治疗指南，规范、合理的以外科手术为核心的治疗模式是甲状腺癌的主要治疗方法。然而，对于晚期甲状腺癌，特别是伴有颈部淋巴结转移和局部重要脏器侵犯的高度恶性肿瘤，如何选择合理的手术方案，是非常复杂的临床技术难题，稍有不慎，就可能导致非常严重的后果。因此，如何平衡手术获益和术后生存质量，如何平衡彻底根治和带瘤生存，如何平衡外科手术和术后MDT辅助治疗，是众多学者争议的焦点。下面和各位病友分享一个我在门诊遇到的病例。患者，女性，53岁。因常规体检时发现双侧颈前肿物3月，于2015年11月住当地某医院普外科病区，术前B超提示：甲状腺左叶体积增大，形态失常。甲状腺左叶探及2-3个略低回声及结节，较大约57*36*50mm，边界欠清，形态欠规则。甲状腺右叶探及多个囊实性、实性结节，大者约21*20mm。考虑甲状腺多发实性结节及团块，右叶囊实性结节。入院胸片示：双肺门增大，建议CT检查。患者于2015年11月在当地医院行左侧甲状腺切除术+右侧甲状腺次全切除术。术中探查发现甲状腺左叶增大，肿瘤约8*6cm，后至椎体，质硬，与肌肉粘连。甲状腺右叶大小不等囊实性结节。术中冰冻病理：左侧甲状腺癌，右侧结节性甲状腺肿伴囊性变。手术医生决定行左侧甲状腺切除+右侧甲状腺次全切除术。患者术后恢复可，于术后5天出院。患者术后石蜡病理：左侧甲状腺滤泡癌（V1：5*2.5*1.5cm，V2：5*5*0.3cm），右侧甲状腺结节性甲状腺肿，间质伴陈旧性出血及纤维组织增生。术后患者定期密切随访，于2016年3月（术后4个月）B超随访发现双侧颈部多发肿大淋巴结，考虑转移。遂进一步行CT检查提示：甲状腺大部切除术后，气管右旁强化结节，大小约1.0*0.6cm，倾向为残留甲状腺组织；术区周围、双侧气管食管沟、双下颈及锁骨上多发肿大淋巴结，考虑转移；双肺散在多发大小不等结节，大者0.8cm，考虑为转移；纵膈、双肺门、心包横隔区多发肿大淋巴结，大者约1.5cm，考虑转移。电子喉镜检查：甲状腺癌术后，左侧声带麻痹。 此后，患者颈部多发肿块逐渐增大伴局部压痛，于2016年06月06日复查颈部B超示：颈部多个实性包块，大者52*39mm，边界欠清，形态欠规则；双侧颈部探及多个肿大淋巴结回声，大者34*23mm。考虑甲状腺术后，颈部多发实性包块，颈部多发淋巴结肿大，超声定位下颈部肿物穿刺见癌细胞。为进一步诊治，患者特地到上海求诊于邱伟华主任医师专家门诊。邱伟华主任的诊断为晚期甲状腺癌，颈部肿瘤复发，颈部广泛淋巴结转移，双肺多发性转移，，纵膈、心包转移，肿瘤侵犯左侧喉返神经。患者就诊时，充满怨气和沮丧，认为手术医生水平有限，没有根治肿瘤、没有全切甲状腺、没有清扫淋巴结，无法行碘131治疗，导致严重后果。邱伟华主任耐心分析了该例患者病情，可以发现患者的治疗过程有很多值得借鉴的地方。患者术中发现肿瘤非常大，出现广泛局部侵润（延伸至椎体、与肌肉粘连），冰冻病理确诊为左侧甲状腺癌，且右侧甲状腺也有多发结节，因此最佳的手术方式是行甲状腺癌扩大根治+广泛性淋巴结清扫术（双侧甲状腺全切+右侧中央组淋巴结清扫+右侧颈侧区II、III、IV、V区淋巴结清扫术）。然而，由于术中左甲恶性肿瘤局部侵犯非常严重，如果没有高超的解剖技巧、丰富的颈部非常规区域解剖知识、精细的血管神经剥离技术，强行施行左甲全切术，极有可能损伤脊柱椎体的椎前筋膜，造成颈部大血管撕裂和重要神经（臂丛神经、膈神经和迷走神经等）的严重损伤，患者甚至可能术中就死于致命的大出血。在此情况下，如果不能完成左甲全切，无法达到根治性切除，那么左侧中央组+颈侧区淋巴结清扫显然没有任何意义。进一步分析，由于左甲肿瘤颈部侵犯严重，术后肿瘤进展可能极为快速，因此手术医师为避免手术操作影响双侧喉返神经，引起术后气管切开，仅行右甲次全切除术，而保留右甲背侧部分甲状腺组织，显然也是无奈之举。综合分析，邱伟华主任医师认为，当地手术医师已经在当时技术和手术经验条件下，以最大限度保证患者生活质量为主导的原则下，做出了最好的选择。经过邱伟华主任的耐心分析，患者豁然开让，原本对手术医生未能根治肿瘤的“抱怨”，化为了感激。目前该患者，进入了邱伟华主任医师团队的晚期甲状腺癌临床研究计划，正在进行靶向药物的实验性治疗。甲状腺恶性肿瘤与其他恶性肿瘤一样，同样会突破包膜、侵犯肌肉、气管、食管，甚至包绕喉返神经和侵犯甲状旁腺等。同样和其他恶性肿瘤一样，甲状腺癌根治术及规范化的淋巴结清扫是治疗甲状腺癌最有效最彻底的方法。然而，由于手术医生经验和技术水平限制，以及目前医患关系的恶性循环，如何选择最恰当的手术方式，是提高患者预后的关键。近年来，精准手术的理念成为肿瘤手术治疗中的新模式。精准手术的理念包括：精确的术前检查评估、精密的手术规划、精细的手术操作和精良的术后监护。对于该例患者，术前胸片提示双肺门增大，如果进行了CT检查，可能会更加精确地了解肿瘤与周围重要血管、神经的关系，术前就获得晚期甲状腺癌诊断，可以有针对性地进行更加充分的术前准备。通过精密的术前规划，充分评估手术风险，设计最合适的手术入路、解剖分离顺序、累及重要器官（血管、神经、椎前筋膜）的处理方法，并获得充分的思想技术准备、器械配备，特别是应急预案。此外，手术中的操作必须非常精准，避免采用常规的“撑开——切断——结扎”方法，而仅仅采用高频电刀钝锐结合直接对血管和肿瘤侵犯组织进行“剥洋葱”分层解剖，操作动作必须轻柔、灵活、精细，准确判断重要解剖标志并分离、保护。尤其注重大血管的鞘膜解剖技术、扎实的电刀使用技巧和复杂性粘连的精细解剖技术，只有这样，才有可能将严重侵犯的肿瘤从遍布血管、神经的颈部区域完整剥离。总之，在精准手术时代，对于肿瘤的规范化手术治疗不仅需要对解剖学范围的扎实认识，也需要手术医生丰富的临床经验和娴熟的手术技巧。此外，对于术中异常情况的处理对手术医生提出了更高的要求，不能一味追求根治性切除而导致严重的后果，而应该通过术前精密的规划，才能既完成有针对性的清扫，又减轻了手术创伤和术后并发症。
邱伟华 2016-12-21阅读量1.2万
病请描述： 在《太阳的后裔》大火的同时，你是否还记得年初大热的《女医明妃传》? 《女医明妃传》中出现了十宣放血、海藻玉壶汤等中医医治方法，但是这些治法真的靠谱吗？ 微医特别邀请 上海中医药大学附属龙华医院 中医预防保健科 副主任医师 彭欣，上周五专家已经为我们讲解了《女医明妃传》中的药方，今天将为大家正确解读《女医明妃传》中的治方。 一、剧中十指放血法救治中风患者靠谱吗？ 1.专家解读 彭欣专家表示，十指和脚底放血方法救治中风患者是中医常用急救法，称为“刺血法”，最早可以追溯到《黄帝内经》中的《素问•阴阳应象大论》、《素问•调经论》等篇，称血实有余的病症可用刺血络法治疗。 2.正确疗法 (1)十宣穴的位置 位于人体十根手指尖端，距离指甲游离缘0.1寸处的十个穴位合称为十宣穴。 (2)十宣放血的作用 针刺十宣穴放血有清热开窍醒神的作用，常常用于急救昏迷、休克、中暑、惊厥的患者，也适用于中风的闭证。 位于足底，相当于第2、3趾趾缝纹头端与足跟连线的前1/3与后2/3交点，当用力弯曲脚趾时，足底前部出现的凹陷处就是涌泉穴。 涌泉穴和十宣穴配合针刺放血常用于治疗急症。 二、剧中用海藻玉壶汤等药膳治疗“大脖子病”有科学依据吗？ 1.专家解读 海藻玉壶汤是记载在明代《外科正宗》中的一张名方，主要用于治疗“瘿病”，也就是甲状腺方面的疾病。 原书中用于治疗“石瘿”(类似于甲状腺癌)，但现代中医则主要用其治疗“气瘿”(甲状腺肿大)和“肉瘿”(甲状腺腺瘤、甲状腺结节等)。 该方有化痰软坚，理气散结的功效，可用治肝脾不调、气滞痰凝所引起的“瘿病”。方中海藻、昆布、海带属于海产品，含碘量高，化痰软坚，是治疗瘿瘤的主药。青皮、陈皮疏肝理气，当归、川芎、独活活血通经，贝母、连翘化痰散结，甘草调和诸药。 2.正确疗法 很多致病因素都可以引起“大脖子病”，即甲状腺肿大，单纯性甲状腺肿常由缺碘所致，另外甲亢、桥本甲状腺炎等也会引起甲状腺肿大。 从现代医学角度讲，甲状腺肿大要根据不同情况采取不同的治疗措施。 海藻玉壶汤并不适用于所有的“大脖子病”。 三、剧中用酸酪浆治疗水土不服真的有效吗？ 1.专家解读 彭欣专家介绍，酸酪浆在历史中确有记载，早在汉代的《答苏武书》中就有写道“羶肉酪浆，以充饥渴”。 酸酪浆其实就是指牛羊等动物的乳汁经发酵后做成的饮品，与现代的酸奶差不多，有保护肠胃促消化，调节肠道菌群紊乱，预防便秘，提高免疫力，美容等功效。 水土不服实质上是“菌群失调症”的表现。从现代医学的角度讲，人体的皮肤黏膜和外界相通的腔道都是有细菌、真菌存在的，这些菌群是互相依赖、互相制约的，共同维持着人体与外界的平衡。 这些正常的菌群对人体不仅无害，反而是有利的，可以促进食物消化，抑制致病菌的繁殖，在医学上称为“生态平衡”。 外部环境的改变可能会导致人体内正常菌群的生活环境也发生了相应的变化，提供营养物质或者帮助消化吸收的细菌可能会受到抑制，从而导致菌群失衡，出现水土不服的症状，常见的临床表现就是腹泻。 2.正确疗法 彭欣专家建议出现水土不服症状时应该这样做。 (1)尽可能地去除致病因素 有时饮食不洁、着凉等也会导致腹泻，这时就需从病原上着手治疗； (2)可以服用一些帮助消化的东西 比如多酶片等，必要时可以在医生指导下使用一些抗生素来进行抗菌治疗； (3)适当补充益生菌 益生菌能有效抑制有害细菌的繁殖，减少肠内有害细菌的数量。 酸奶中就含有益生菌，剧中古人能意识到这一点，用酸酪浆治疗水土不服引起的腹泻，着实已很不容易； (4)可进食加盐的温热米汤，多饮用糖盐水 因为腹泻容易导致体内的水和电解质发生紊乱，故建议进食一些加盐的温热米汤、米粥，同时多饮用温热的糖盐水以补充水分和电解质； (5)可吃些熟苹果 苹果连皮带核切成小块，放在水中煮3-5分钟即可食用。一天食用2-3次，每次30g左右。因为苹果中含有鞣酸和果胶，鞣酸是肠道收敛剂，它能减少肠道分泌而使大便内水分减少，从而止泻，煮过的果胶也具有收敛止泻的作用。 熟苹果可以用来止泻，而新鲜苹果则具有通便效果。 专家建议：生病还是要去医院接受专业治疗，电视剧中的情节千万不可自行模仿，以免耽误病情。 专家简介： 本文发表于彭欣专家的微医个人网站 感谢彭欣专家的权威医学科普 微医出品 如果您喜爱这篇文章，欢迎点击右上角分享到朋友圈让其他朋友得到帮助。
健康资讯 2016-04-22阅读量7281
病请描述： 3D电影因为画面立体感强、富于冲击力，能够带给观众更加身临其境的感觉，邱伟华主任医师团队在大量腔镜技术经验的积累下，进一步将3D影像技术应用于颈部无瘢痕全腔镜甲状腺手术中，开展了上海首例3D立体腔镜微创颈部无瘢痕甲状切除手术。 传统的2D腔镜中所有组织显示在一个平面上，缺乏开放性手术的景深感觉，术中操作时难以感知解剖深度，增加了手术操作的难度。随着科技的发展，3D成像技术逐渐应用于医学领域，1992年Becker使用第一代3D立体视频显像技术进行了胆囊切除术,手术效果优于传统腹腔镜，但是第一代的3D立体腔镜系统存在着许多缺陷，如光源昏暗、术野显示模糊等,而且采用头戴式显示器,体积庞大、佩戴笨重。受限于当时技术，3D立体腔镜并未得到推广。 偏光式3D立体显示技术以及高清3D显示屏的出现，可以呈现高分辨率的立体影像,很好地解决了第一代3D腔镜所存在的问题，尤其 “景深”感觉的出现，能够恢复外科医生对解剖深度的感知，能够使解剖层次更加精确、肿瘤边界更加确切、操作更加精准。经过偏光式3D腔镜的立体放大后，动脉、静脉、神经和肌肉层次都清晰可见，给术者“身临其境”的感觉。 生理条件下,立体视觉的实现源于双眼视差，双眼均向同一物体聚焦成像,大脑将双眼图像差异部分滤过并将相似部分匹对后产生视差信息，最后通过中枢神经处理视差信息,左右眼图像融合形成一张立体图像,在大脑内形成深度感。3D腔镜立体成像原理则是模拟人双眼视差的原理,用3D双通道高清摄像头采集左右图像,由2条数字光学通路传送到一个3D数字处理单元进行分配,并最终传输到高分辨率显示器上,术者及助手通过佩戴轻重量的3D偏光式眼镜进行图像过滤,获得具有立体感、层次感、放大4～5倍的3D立体图像。 2016年3月7日，邱伟华主任医师和吴庆华副主任医师在瑞金医院北院完成了上海市首例3D立体腔镜微创颈部无瘢痕甲状腺切除手术。患者李*良，男性，31岁，体检发现甲状腺结节，超声见：左甲状腺中上部近外侧21*9.2*13毫米肿块。虽然患者肿瘤>1厘米，但是根据患者的年龄、病情、体型和美容需求，和患者充分沟通后决定进行3D立体腔镜微创颈部无瘢痕甲状腺切除术。借助于术中偏光式3D立体腔镜镜头以及高清3D显示屏，“纤毫毕现”地呈现出颈部动脉、静脉、神经甚至毛细血管完美的立体影像，相比2D腔镜手术，3D腔镜手术仅耗时1.5小时，出血量仅10毫升，更加精准地切除了肿瘤。患者术后10天随访，恢复非常快速，没有任何不适。 3D腔镜相对传统腔镜手术具有更多优点： （1）手术视野呈现立体感及层次感的。传统腹腔镜的二维成像缺乏纵深感是其最大的缺陷，而3D腔镜提供了一个近似直视下的三维立体图像，使术者操作更加精确，手术操作一步到位，同时可减少术中出血量及周围神经、组织的误伤。 （2）提高手术性能。3D腔镜相比于2D腔镜，其擦镜头的次数明显减少，且在接近于真实的解剖视野下，使操作时间减少，也使手术安全性得到了提高。 （3）增加操作环境舒适度。3D腔镜的立体视野弥补了传统2D腔镜呈现在术者面前单眼视觉图像的缺陷,从而可提供舒适的操作环境。 （4）3D腔镜手术既能明显减少患者的手术创面,又能让术者获得多方位、多角度的视野，定位准确、空间分辨高等均反馈给术者良好的视觉和操作体验。 当然3D腔镜也存在局限性， 3D成像系统是2个双路平行摄像系统组成的三维立体腔镜,其镜身在Trocar中的旋转角度没有2D腔镜大，而且其调整视野时相对较困难。此外，2D腔镜是30度侧视镜头，而3D腔镜是0度正视镜，因此从更多轴心角度进行多方位观察，才能获得更加全面获得局部解剖结构信息。 甲状腺疾病发病率逐年升高,外科手术是其主要治疗方式之一。100余年前Kocher开创的颈前领式切口手术仍是目前临床应用最广泛的术式,但该术式会在颈部遗留长短不一的瘢痕,影响外观,爱美或需保守疾病隐私的患者难以接受。近年随着腔镜外科的发展,以及患者对于美观的需求，使得腔镜在甲状腺手术中也得到了很好的应用。3D腔镜已成熟应用于临床 ,但其应用在甲状腺手术的报道尚不多见。由于颈部位于人体“咽喉要道”，众多血管、神经、淋巴管密如“蛛网”，由于颈部缺乏自然腔隙，要在狭小的空间下完成手术，又要保护好喉返神经、喉上神经、甲状旁腺等重要结构，术者需要具备非常丰富的临床经验和扎实的手术功底。3D立体腔镜甲状腺手术时解剖层次更清楚、立体感更强、操作更精准、视觉放大效应更加显著,术中更容易准确识别、定位并避开和保护重要解剖结构如喉返神经和甲状旁腺。3D立体腔镜甲状腺手术的众多优点，相信会成为患者不错的选择，也会使传统外科向微创外科的发展再往前迈进一步。
邱伟华 2016-04-04阅读量7117
病请描述： 甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，也是最常见的内分泌恶性肿瘤。过去30年来世界各地的甲状腺癌发病率约增加了2.4倍，1992年-2010年全球甲状腺癌发病率年均增长5.3%。2012年全球男性甲状腺癌的年龄标准化发病率为1.9/10万,比2008年增长了26%，而女性甲状腺癌年龄标准化发病率为6.1/10万，比2008年增长了29.8%。在我国，甲状腺癌已成为女性最常见恶性肿瘤第9位。 手术是甲状腺癌的首选治疗方法，100余年前以甲状腺手术获得诺贝尔医学奖的Kocher开创的颈前领式切口手术仍是目前临床应用最广泛的术式，但该术式会在颈部遗留长短不一的瘢痕，影响颈部美容，爱美或需保守疾病隐私的患者难以接受，在保证手术彻底性和安全性的前提下，全腔镜微创颈部无瘢痕甲状腺手术也成了患者和医生更高的追求。 然而由于颈部缺乏自然腔隙，颈部无瘢痕完全腔镜甲状腺手术对手术医师的操作技巧提出了更高的要求。目前甲状腺微创手术适应证的界定仍然存在争议，一般限于良性的单侧甲状腺病例。虽然甲状腺手术后复发的病例并不罕见，但是由于首次手术后导致的局部粘连、解剖层次消失、纤细的喉返神经暴露保护困难、以及物理性和血供性甲状旁腺保护困难，甚至改变喉返神经及甲状旁腺的解剖部位，甲状腺二次手术难度非常大，术后并发喉返神经损伤及甲状旁腺功能减低可能性明显增高。因此以往有颈部手术史及术后复发二次手术者，被视为腔镜甲状腺手术的禁忌症。 近年来，邱伟华医生团队在开展腹腔镜下标准胃癌D2根治、特殊肝段切除、半肝切除、全腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除、全腹腔镜下结直肠癌根治等多种高难度术式的基础上，进一步开展了颈部无瘢痕全腔镜甲状腺手术和3D立体腔镜甲状腺手术。随着甲状腺疾病发病率的上升及需要二次手术患者的增多，在大量腔镜甲状腺手术经验的积累下，邱伟华医生团队大胆开展了复发性甲状腺癌全腔镜微创颈部无瘢痕二次手术。 患者，女性，33岁，体检发现甲状腺结节，超声见：甲状腺术后，参与甲状腺弥漫性病变，右甲肿块4.6*6.3毫米，呈垂直位生长，边界欠情，内部见点状强回声，拟US-TI-RADS 4A；细针穿刺提示为右甲乳头状癌。虽然患者2015年10月曾行腔镜下左甲次全切除术，但是根据患者的年龄、病情、体型和美容需求，尤其本次甲状腺癌复发于右侧，和患者充分沟通后决定进行复发性甲状腺癌全腔镜颈部无瘢痕根治术。 3月28日，邱伟华主任医师和吴庆华副主任医师在瑞金医院北院完成了该例全腔镜甲状腺癌根治术。由于第一次手术采用了胸乳入路，为尽量减少疤痕影响，二次手术采用经乳晕入路，沿患者双侧乳晕切开1个直径1厘米和2个直径0.5厘米的3个小切口，分别放置Trocar，通过超声刀钝性分离沿皮下游离至颈部颈阔肌下，并采用6mmHg的低压CO2建立操作空间。进入甲状腺区域后，局部粘连确实较为严重，尤其在颈前肌群（胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌肌肌和肩胛舌骨肌）和气管前方，致密粘连，没有任何解剖层次。因此直接于颈阔肌深面，分离到甲状软骨下方，以甲状软骨下方气管起始部为解剖标志，找到颈白线中线，通过钝锐分离结合，以钝性分离为主，先分离粘连轻部位、后分离粘连重部位，由浅入深，逐步分离出气管，游离出颈前肌群后，通过邱伟华医生自制的针型拉钩向侧方悬吊牵引，充分完整地探查并保护大小仅2毫米的甲状旁腺，同时从甲状腺下极全程暴露出直径<1毫米的右侧喉返神经直至其入喉处，从而完整地根治性切除了左甲状腺全部腺体，并进一步沿纤细的喉返神经，廓清了右侧VI区**组淋巴结，手术仅耗时2小时，出血量小于20毫升。术后3个小切口采用胶水关闭，进一步减少了术后疤痕形成，达到更好的美容效果。 腔镜二次甲状腺手术的操作技巧和手术方式是手术成功和减少并发症和再次复发的关键因素。术前全面病变与周围组织粘连评估、声带和喉返神经功能评估、甲状旁腺功能评估等非常重要。术前必须通过超声或者CT了解甲状腺的位置及病变，特别是根据脂肪线模糊程度了解甲状腺与周围组织的粘连程度，制定详细的入路选择和风险控制预案。精确的术前评估、精准的手术规划和精细的术中操作，是复发性甲状腺癌全腔镜二次根治术成功的关键因素。
邱伟华 2016-04-04阅读量8683
病请描述： 妊娠期甲亢的发生有多种原因，最为常见的是妊娠期甲亢综合征和Graves’病。妊娠期甲亢综合征是指在妊娠前半期出现的短暂性的甲状腺功能亢进症，它的发生是由于妊娠时人绒毛膜促性腺激素(hCG)升高所致，可能与妊娠剧吐有关。Graves’病也就是我们平时说称的甲亢，是由于甲状腺自身免疫紊乱所导致的。另外比较少见的妊娠期甲亢病因包括桥本甲状腺炎引起的一过性甲亢、毒性多结节性甲状腺肿、毒性腺瘤等。 由于妊娠期甲亢对孕妇和胎儿都有潜在的危害，例如可引起孕妇流产、甲状腺危象、先兆子痫、心力衰竭、胎盘早剥等。也可引起胎儿宫内生长停滞、早产儿、死胎、先天畸形等。因此对于妊娠期甲亢，孕妇及家人在打算妊娠前需要注意以下几点： 1.甲亢，何时妊娠最合适？ 已经明确诊断为甲亢的女性患者，如果近期打算要孩子，一定要提前告知医师，医生会根据你的具体情况调整治疗方案。一般来说，如果以前是服用甲巯咪唑来治疗甲亢的，需要把药物换成丙硫氧嘧啶，由于甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶的药效并不一样，因此换药后甲状腺功能可能会出行波动，所以换用丙硫氧嘧啶后一定要等甲状腺功能稳定后才能考虑妊娠。 有的甲亢患者顾虑服用抗甲亢药物对妊娠有不良影响，往往会自作主张，擅自停用丙硫氧嘧啶。这种做法是十分有害的，如果甲亢经治疗病情已经稳定，而医生根据情况认为可以停药，这种情况是可以停药怀孕的。如果甲亢经治疗虽然甲状腺功能已经正常，但是还不宜停药，此时千万不要停药怀孕，因为这种情况下怀孕，甲亢往往会加重，从而导致妊娠早期使用较大剂量的丙硫氧嘧啶，反而对妊娠不利，因此宁愿服用小剂量的丙硫氧嘧啶维持甲亢病情稳定，这样对妊娠影响反而更小。 有的甲亢患者可能意外妊娠，或者有的患者在妊娠后才发现患有甲亢，那么此时是否需要终止妊娠呢？对于这种情况需要具体分析，如果患者没有出现严重的甲亢并发症和妊娠并发症如甲状腺危象等，仅仅是单纯的甲亢，此时进行积极的药物治疗，尽快控制住甲亢，把甲状腺功能尽快恢复正常，对孕妇及胎儿的危害还是比较小的，可以考虑继续妊娠。相反，如果孕妇出现了严重的并发症，不终止妊娠往往会危及孕妇生命，此时应该尽早终止妊娠，同时积极治疗甲亢，以挽救孕妇生命。 2.甲亢，是真正的甲亢吗？ 由于一过性甲亢和真正的甲亢治疗完全不同，所以对怀孕后发现的甲状腺激素包括FT3和FT4增高，促甲状腺激素（TSH）降低一定要搞清楚到底是一过性甲亢还是真正的Graves’病甲亢。妊娠期间发现的一过性甲亢多发生在妊娠早期，是由于hCG升高导致的，常常伴有妊娠呕吐，随着妊娠时间的延长，甲状腺功能会逐渐恢复正常，是无需抗甲亢药物治疗的，如果误诊为真正的甲亢服用抗甲状腺药物则有害无益，甚至会造成甲减，危害孕妇和胎儿。而真正的Graves’病甲亢如果误诊为一过性甲亢不予药物治疗，会导致甲亢加重，最终还是会危害孕妇和胎儿。因此怀孕后发现的甲亢，一定要区分出一过性甲亢和真正的甲亢。 那么，临床如何鉴别一过性甲亢和真正的甲亢呢？一般说来，一过性甲亢即妊娠期甲亢综合征病情轻重与hCG密切相关，可以随hCG的下降而缓解；而且，一过性甲亢常常无自身免疫性甲状腺疾病史，查甲状腺抗体如促甲状腺激素受体抗体(TRAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)等常常阴性；体检甲状腺一般无肿大，甲状腺超声检查往往无异常发现；甲状腺功能的改变多为暂时性，随着妊娠时间的延长会逐渐自行缓解，大多数患者会伴有剧烈恶心、呕吐等消化道症状，严重时甚至出现脱水和酮症。 而Graves’病甲亢由于是甲状腺自身免疫紊乱造成的，因此其病情轻重与hCG无关，而与甲状腺自身免疫紊乱程度有关，因此血清中常有高滴度的甲状腺自身抗体特别是TRAb；甲状腺往往肿大，有时在甲状腺上可以听到血管杂音；如果未经治疗，甲亢会随着妊娠时间的延长而逐渐加重，不会自己缓解；Graves’病甲亢一般不会出现剧烈的呕吐，但是会出现心慌、消瘦、多汗等甲亢常见的症状。 3.甲亢，哪种治疗方法最合适？ 目前甲亢的治疗主要包括三种方式即抗甲状腺药物、同位素碘和手术治疗。对于妊娠期甲亢的治疗，目前认为首选抗甲状腺药物治疗，抗甲状腺药物主要有甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶两种。在妊娠早期即妊娠前三个月使用甲巯咪唑有引起发育畸形的报道，而丙硫氧嘧啶尚未有引起发育畸形的报道，所以妊娠早期需选用丙硫氧嘧啶进行治疗。而到妊娠中期和晚期可以根据情况选用甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶进行治疗都是可以的。 少数甲亢孕妇服用药物后可能出现严重的药物副作用例如严重的肝损、严重的药物过敏反应、严重的白细胞减少等，或者药物治疗效果不佳，此时可以选择手术治疗。手术治疗需选择适当的时机，一般选择在妊娠中期即妊娠第4-6个月时进行。 必须强调，妊娠期甲亢是严禁同位素碘治疗的，因为同位素碘可自由通过胎盘进入胎儿体内，从而造成胎儿甲状腺损伤，导致胎儿甲状腺功能减退的发生。而胎儿甲减的危害是十分巨大的，包括影响智力发育、早产、死胎等。因此妊娠期甲亢是不能用同位素碘治疗的。有的孕妇在孕前曾经进行过同位素碘治疗，那么多长时间可以妊娠呢？现在一般建议同位素碘治疗后至少需要半年以上才能考虑妊娠，如果条件允许，可以考虑一年后再怀孕。由于同位素碘治疗后发生甲减的可能性很大，因此做过同位素碘治疗的甲亢患者一定要密切监测甲状腺功能，发现甲减要及时治疗。
李连喜 2015-08-07阅读量2.3万
病请描述： 甲状腺结节和胆囊息肉均为组织的增生性改变，其在形成机理上有一定的相似性。检查病例673 例，其中男364例，女309例，年龄22- 70岁。结果如下： 结果： 胆囊息肉发生率 甲状腺结节 18.25% 无甲状腺结节 7.31% 发生机理上，两者同属增生性改变。 甲状腺结节是腺体在增生和代偿过程中发展而成的，是甲状腺因不规则增生或再生，逐渐出现结节，随病情进展，部分腺体发生坏死、出血、囊性变、纤维化或钙化，此时出现大小不等、质地不一的结节。 胆囊息肉多由上皮细胞增生，慢性炎症和纤维结缔组织形成来组成，分为胆固醇性、炎性及增生性，胆固醇性为胆固醇沉着经巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞的堆积，刺激上皮增生形成; 炎性为慢性炎症所致肉芽肿，由毛细血管、慢性炎性细胞和纤维组织形成; 增生性为丰富的结缔组织和少量平滑肌组成。定期随访甲状腺、胆囊彩超是治疗的关键，跟踪随访病灶的数量、大小、质地、血流，尤其是有无微粒样钙化，与胆囊壁连接状态是重中之重，能为下一步治疗提供强有力的客观依据。
赵刚 2015-04-05阅读量9693
病请描述：南方健康原创2019年08月18日44评论桥本氏甲状腺炎是什么？如何治疗桥本氏病？黄医生从专业角度解答 甲状腺癌是常见的癌症之一，除了颈部曾经暴露过多的辐射之外，碘过多或是不足、生活压力跟污染之外，甲状腺的自体免疫疾病、尤其是桥本氏症（Hashimoto'sdisease）的患者，其实也是甲状腺癌的好发人群之一，所以这类患者日常生活应该要随时注意自己甲状腺状况，避免恶化成甲状腺癌。 一、什么是桥本氏症 桥本氏症是一种自体免疫的疾病，又称桥本氏病、桥本氏甲状腺炎、慢性淋巴球甲状腺炎，病因复杂，常常引起甲状腺肿大以及甲状腺功能减退，表现为特异性甲状腺自身抗体升高、淋巴细胞浸润和其自身抗原特异性T淋巴细胞的产生、滤泡结构的破坏。也可能跟家族史有关，或是被外界环境如污染、压力等诱发，通常还会伴随其他的自体免疫疾病，像是红斑性狼疮、类风湿性关节炎等 病理表现：甲状腺组织内弥漫性淋巴细胞浸润及淋巴滤泡形成。 桥本氏症好发在30岁左右的女性身上，由于身体的免疫系统会失调，产生甲状腺的抗体，让免疫细胞去攻击甲状腺，造成甲状腺功能低下，但初期的时候症状并不明显，是一个缓慢发生的疾病，而且症状并不特殊，所以很常找不出原因。 表现症状 甲状腺功能低下症状 皮肤跟头发变得干燥粗糙。 身体浮肿、变胖。 便秘。 莫名出汗、觉得身体虚弱。 手脚冰冷。 早上起不来。 月经周期出现变化，可能变得频繁、或是很久都没来。 变得越来越容易疲累。 身体僵硬。 下肢无力。 莫名的低落、忧郁。 因为甲状腺功能变得低下，为了维持平常的作用，会代偿性的变大，但属于比较平均、双侧的肿大；但如果甲状腺组织持续被攻击而产生防御作用，细胞就会增生，产生局部肿大的结节，可能有一个部位或是多个部位都产生。 二、桥本氏病与甲状腺结节 甲状腺结节大约有5~10％的机率可能是甲状腺癌，但良性的结节变成癌症的几率很小，只是不能否认的确是个危险因素，因为结节的产生也是透过自体免疫、压力、环境等因素，而且多半自行消失，如果一直处在容易长结节的环境下，其实也是让自己暴露在容易诱发癌症的环境。 桥本氏甲状腺炎是什么？如何治疗桥本氏病？黄医生从专业角度解答 甲状腺桥本氏病癌症免疫系统 桥本氏甲状腺炎合并结节诊断的不确切，极有可能使恶性病变贻误最佳的手术时机，或使炎性病变遭误切从而导致永久性甲状腺功能减退，对患者造成的创伤不仅仅是生理的，更严重的是心理的，往往持久且难以平复。 三、桥本氏症与甲状腺癌 目前可以知道桥本氏症是甲状腺癌的一个危险因子，因为甲状腺长期处在发炎之下，很可能造成细胞病变，而最容易变成的甲状腺癌是甲状腺淋巴瘤，在日本的相关研究中，有桥本氏症的人变成甲状腺淋巴瘤的机会，比没有桥本氏症的人多非常多，大约有6成的甲状腺淋巴瘤患者都有桥本氏症。 不过依现有的资料库来看，则没有发现这么高的比例，但也可能是桥本氏症的患者症状，跟甲状腺淋巴瘤的症状实在太像，如果没有做病理切片，很难完全区分二者。 所以对于桥本氏症的患者来说，即使服用了甲状腺素的药物，生活上没有感觉到太多症状，还是建议要定期追踪自己的甲状腺情况，可能长出新发的结节自己不知道；如果有转成恶性的可能，也建议进行手术切除。 四、针对桥本氏症的治疗 ⑴保守治疗: 多数桥本氏病病人除甲状腺肿大外无特殊症状,一般无需处理。 甲减明显者可服甲状腺素进行替代治疗。 伴甲亢者，其症状常为一过性，一般不主张用抗甲状腺药物，对病情较重者应随访，必要时可用抗甲状腺药物，但剂量应适当，否则可导致甲状腺功能减退。甲状腺功能低下者服用甲状腺素替代治疗。 甲状腺功能正常，无其他不适，甲状腺肿大明显，伴疼痛者可予肾上腺皮质激素治疗。 ⑵外科处理 ①颈部有多发淋巴结肿大且质地较硬者，核素扫描为冷结节或肿块质硬韧，不能排除甲状腺腺瘤或甲状腺恶性肿瘤的可能，均有必要手术探查或活检。 ②诊断明确，有气管压迫征，但峡部肿大明显，可手术切除。以免甲减的发生，应控制甲状腺的切除量。手术治疗后，还需较长时间的内科治疗和随访。 外科手术指征是: 甲状腺扫描示冷结节,或触及坚硬肿块不能排除甲状腺癌的桥本氏病患者; 甲状腺峡部肿大明显,有气管压迫症状,需手术切除峡部、解除压迫者; 术前诊断不清,怀疑桥本氏病者。 术中应先活检冰冻切片检查,再决定手术方式,切勿先切除甲状腺再行病理检查; 术中确诊为桥本氏病需切除甲状腺时,应尽量控制甲状腺的切除量,以减低术后甲减程度。 五、总结 桥本氏甲状腺炎是一种良性病变，以内科保守治疗为主，包括随访观察、低碘饮食、补充左旋甲状腺素片、调整免疫功能等。 而且，基于桥本氏甲状腺炎与甲状腺癌之间的相关性，适时对桥本氏甲状腺炎进行必要的外科干预同样需要引起临床医师重视。
费健 2020-07-17阅读量1.0万