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孕期检查时间及常见问题（张宁版）

发现怀孕时来医院进行血HCG，雌二醇，孕酮检测。因为这三项激素的检测有助于提高自然界发病率为2%的宫外孕的检出率，孕12周之前约8%的自然流产早期发现。建议：点击此处参考我的文章《自然流产之：早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》河北省人民医院生殖遗传科张宁如果孕前没有进行过甲状腺功能检测，怀孕后最好在第一次采血时进行游离甲功四项检测。因甲状腺功能异常和胎儿出生缺陷，及自然流产的发生有相关性。早期通过激素检查已除外绝大多数宫外孕可能性的情况下，可以在孕7-8周（按30天月经周期计算）进行第一次超声检查，此次超声首先避免了漏诊宫外孕的风险，而在此之前宫外孕破裂机会很小。且如果此时没有胎心搏动，可结合激素密切观察，早期发现自然流产的发生，如果发生“胎停育”（稽留流产）及时清宫以减小对再次妊娠带来的影响。孕11-13+6周再次进行超声检测胎儿颈后透明带厚度（NTnuchaltranslucency）的测量，我中心常规在孕12~13+6周之间进行测量，此为最早的排畸检查。胎儿颈后透明带的厚度正常值为2.5~3.0mm以下。在孕18-24周再次进行超声检查排除畸形，多选择孕20周左右。（最重要的一次超声）在孕24-28周再次进行超声检查，称之为胎儿系统彩超，即我们通常所说四维超声或三维超声检测。孕32周再次超声检查，观察羊水变化情况及评估胎儿发育大小。分娩前再次超声检查胎位及胎盘情况。我通常推荐在孕26~28周进行首次产检即可。（于部分大城市孕妇因人口较多请结合当地情况。）孕24~28周首次产检时可以进行妊娠糖尿病筛查。（我院多在孕26~28周之间进行妊娠糖尿病筛查。）32周周后两周一次产检，36周后每周进行一次产检。最早在孕6周左右出现早孕反应，初产妇在妊娠20周前后自觉胎动。一般孕32周开始计数胎动，妊娠32-34周胎动达到高峰，妊娠38周后逐渐减少。正常胎动每小时3-5次。若胎动每12小时＞30次为正常，小于10次提示胎儿缺氧可能。妊娠18-20周用听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音。孕期尽量采取左侧卧位，可以缓解对腹主动脉和下腔静脉的压迫，改善胎盘血流灌注。孕期营养补充：建议：点击此处参考我的文章《从早孕反应谈孕期营养》发现怀孕时推荐补充叶酸及复合微量元素。我推荐爱乐维，口服至分娩甚至哺乳期同样可以使用。自孕16周常规进行铁和钙的补充。常用铁剂有多糖铁复合物或琥珀酸亚铁，如果血常规检测没有贫血可以按说明书中预防剂量使用。孕期补钙可以选用惠氏碳酸钙D3,或迪巧孕妇钙至分娩。孕期每日补充1000-1500毫克即可。我推荐这些药物是因为“实惠”。一个月补铁大概70~100元，一个月补钙大概30元。我不推荐进行孕期微量元素检测，因为微量元素检测不够准确，指导临床意义不大。孕期补充微量元素的精髓我认为是补充而不是根据微量元素的检测结果进行补充。首先我们的生活水平体内不应当存在某种营养物质的严重缺乏，而孕期作为特殊的生理时期不论体内是否存在某种维生素或微量元素的缺乏都应当给予足够补充，而微量元素检测正常值并没有区分孕期与非孕期。目前我们临床推荐孕期补充叶酸剂量为每天补充0.8毫克叶酸而不是0.4毫克叶酸。许多保健品仍在推荐每天补充0.4毫克叶酸，只是因为时过境迁，许多标准都已经改变但是这些保健品的说明书与规格不可能随便更改。爱乐维不是保健品而是药品，其中各种微量元素均按照教科书推荐补充，其中每片叶酸含量为0.8毫克。而且价格公道，便宜的药房大概卖到85元，我好像买过82元的。这个世界价格不一定和效果成正比，我们没有必要不求最好但求最贵的活着。建议购买时参考一下包装盒的剂量，有些产品包装盒会标注RDA值（孕期推荐补充值）和自己产品含量做一个对比，因为我们孕期补充标准在更新，而有些保健品已经过时却不肯退出历史的舞台，建议大家购买产品含量大于RDA的产品。尽量选择“药字号”产品而不是“健食字”号产品不论购买何种孕期补充的复合微量元素制剂，铁剂和钙剂都应当单独补充。补钙同时可以预防妊娠高血压。16周后可以常规补钙与补铁，钙制剂每天补充1000mg，孕26周后每天补充1500毫克。胎儿各器官发育离不开蛋白质的摄入。煮鸡蛋和牛奶，牛肉都是很好的蛋白质来源。氨基酸是组成蛋白质的原料，牛奶中的氨基酸丰富且易于被人体吸收。但是尤其在早孕期，牛奶高蛋白刺激胃酸的分泌可能会加重早孕反应。因此不推荐空腹喝牛奶或豆浆等高蛋白食物。饮食后不建议久坐或平躺，因为孕后胃部被抬高，不适当的体位可能导致胃酸返流从而加重早孕反应。饮食后建议站立30分钟。孕期应当少吃多餐，低盐低脂高蛋白饮食，多吃新鲜蔬菜。孕期注意事项：孕后早孕反应过重可以少喝些可口可乐（可以凉一些），或者姜水止吐。因孕后孕激素的作用，为了妊娠发展做准备，此时孕妇脊柱旁的韧带会变的松弛和平时行走吃力部位的改变，这时会有腰酸的不适，在躺床上的时候可以往腰部垫一个枕头以使腰部肌肉松弛缓解不适。每天早晨空腹喝一杯白开水可以缓解便秘。孕期腹痛和阴道出血与自然流产：建议：点击此处参考我的文章《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》女性怀孕后，子宫从孕前的核桃大小长到之后的大西瓜大小，因此孕期偶尔有几次腹痛都是在所难免的。这主要和孕期雌激素水平升高和HCG产生对卵巢的刺激，和盆腔充血产生的。偶尔有几下肚子疼很正常，但是这不代表会发生自然流产。因此您将腹痛或说腹部不适和怀孕联系起来就好了，但是请不要和胚胎停育联系起来。尤其是在早孕期12周前，不论是否发生胎停育在胚胎排出之前都不会感觉到腹痛。腹痛和宫外孕有一定关系，但是已经通过早期激素检查排除了绝大多数宫外孕，而宫外孕在孕8周之前发生破裂的机会很小，最后的风险已经通过孕7-8周之间的超声排除了。关于孕期腹痛的问题，孕12周之前的自然流产表现为先出血再腹痛，孕12周之后的自然流产才会表现为先腹痛再出血。早孕期自然流产（胎停育）可以导致阴道出血，但是出血不会导致自然流产。早孕期阴道出血可以是自然流产的果，但不是自然流产的因。早孕期腹痛和阴道出血，是早孕期很常见的症状，但是孕妇的心理紧张往往太过在意这两个症状。其实是没有太大必要的。我们说一下自然流产和阴道出血的关系。我们假设一下假如胚胎因为自身异常发生了停育（胎停育即是自然流产发生之前的阶段），可人类还没有发明人流术（准确的说法是清宫术），难道胚胎就永久的残留在宫腔里了？有这种可能，但是大多数是应该能够自然排出来的。在胚胎自然排出体外的过程中，伴随着内膜的脱落肯定会有出血的，跟来月经的子宫内膜脱落是一个道理。因此注意了：是因为胚胎已经停育，在自然流产排出过程中才会导致阴道出血，而不是因为出血了才导致的胎停育或者说自然流产。孕期阴道出血可以是自然流产的果而不是自然流产的因。但是我们在没有超声的情况下看到了什么？阴道出血然后发生了自然流产，因此无意间形成了出血和自然流产的因果联系。假如孕期阴道出血是妊娠的一个常见现象，而出血本身和自然流产没有关系。那么孕期出血后使用了保胎药，那些本来是生理现象出血的孕妇将继续妊娠，而那些本来已经胎死宫内的患者就不可避免发生自然流产，于是造就了一部分患者保胎成功而另一部分失败的假象。因此假如您发生孕期出血而进行相关检查之后一切正常大可不必过渡担心会发生自然流产。对未来的预测总是不可能准确的，孕期和孕前充斥着各种预测这个疾病与那个疾病的检查。有些是可以做有些没有必要做。即使做了的也不一定要因为这些预测结果阳性而过分纠结，真正会实现的往往是少数。应当少而精的去做。做多了只会迷惑我们的双眼。我们以补钙为例，人体的骨峰大概在30岁左右形成，而之后骨峰在下降。但是你骨峰形成的越高以后出现骨质疏松的年龄会越晚。对于一个怀孕的妇女孕期对钙的补充，避开对胎儿有无益处不谈，我想首先应该会延迟这个妇女以后出现骨质疏松的年龄，毕竟多产是骨质疏松的一个诱因。我们真正到了古稀之年再去补钙能吸收的就不多了。当您懂得了营养学中的这个理论，您觉得假如您去检测缺不缺钙还有意义吗？难道是不缺钙就不补吗？而这些检查本身的可靠性又如何，毕竟现在类似检查太多了。孕期也没有必要刻意的追求一些滋养品的补充。比如有人问我燕窝，我记得看过央视的一则报道，把全世界的燕窝都供应给中国市场也没有中国市场上存在的燕窝多。我们知道阿胶是好东西，但是被做成中成药后可能就会含量很少，效果就不及直接食用阿胶。用心去看世界，而不是用眼。胎儿超声：三维和四维超声只是一个收费项目而已。没有必要纠结你做过的超声是几维。刀厉害还是剑厉害，狙击枪杀伤力强还是机枪杀伤力大？我想更重要的还是在使用的人。胎儿超声最常使用到，最基本的功能还是二维。我们都是使用的超声二维扫描，四维图像是靠很多二维的扫描由计算机合成的。测量孩子的大小，以及器官结构的测量都是靠二维完成的，不可能用到三维或四维功能。目前运用三维和四维超声最后可以得到一个更感性的胎儿面部图像，这个图像可以让宝宝的父母更感性的看到胎儿是否有唇裂。只是因为非专业人士看不懂二维图像，而其实唇裂通过二维超声发现已经绰绰有余了。但是唇裂无论是否被发现都不受中国的法律保护。最后谁赢得官司就要看谁本事更大，因此中国的法律没有更好的保护患者也没有更好的保护医务人员。举个简单的例子，你去评价一步影片的好坏是看重影片是几维的还是影片的故事情节？看孩子有没有问题二维足以。只是现在很少有医院按二维去给你收费了。我们可以做三维四维超声，但是没有必要盲目追求三维和四维超声检查。用心去感受胎儿的成长而不要用情绪去感觉胎儿。四维的诸多功能还没有被开发出来。三维和四维检查通常是在孕24~28周进行的。有的诊所在孕20周之前给孕妇做四维超声，我认为这种行为属于商业欺诈，这种行为只是用二维功能检查胎儿却套用了四维的收费价格而已。评估胎儿大小：有的孕妇一怀孕的时候就开始关注胎儿的大小，这么做是没有什么意义的。就好像您要看哪个苹果能长多大你不会在刚形成果实的时候就去评估它的大小一样。胎儿第二次骨骼发育是在孕28~35周之间，所以我们在孕32周再次超声关注胎儿大小，这时候超声检查可以发现一些胎儿骨骼性疾病。例如软骨发育不良，致死性侏儒等。其实胎儿大小的评估有时候也是有局限性的，必要时候要核实孕周。如果胎儿有骨骼性疾病导致发育迟缓，往往会随着孕周的增加发育差距进一步变大。不会因为胎儿大小小于实际孕周1周到后期还是小于实际孕周1周。第二点就是骨骼性疾病导致的骨骼发育迟缓往往四肢和头围不成比例。如果只是持续落后两周之内的发育差距胎儿大多数情况下应该是没有什么问题的。孕期致畸风险：建议：点击此处参考我的文章《孕期用药与药物致畸》世界上很难找到对胎儿绝对没有影响的物质。而致畸是和接触有害物质的剂量有关系的，并不是接触即出现问题。例如咖啡因可以导致胎儿发育异常，但是没有听说过喝咖啡可以导致胎儿出生缺陷。许多可能存在致畸风险的物质在我们日常接触中都是安全的。通常药物在对动物胎仔进行致畸学研究时往往要使用人类使用剂量的10几倍。日常生活中没有能喝到致畸剂量的咖啡，更别说茶了。药物致畸不代表用药即致畸。比如我们抽烟喝酒可以对身体不好，但是却有这么多人抽烟喝酒。为什么？因为大家知道我今天抽烟喝酒了明天没事，司空见惯了。孕期用药可以导致胎儿畸形但是不代表孕期用药即会导致胎儿畸形。真正药物致畸的风险首先应当是限定于那些长期用药和使用特殊药物的孕妇。比如因为某些特殊疾病孕期需要长期用药的孕妇，而不应当是不知道怀孕使用了感冒药或者避孕药避孕失败的孕妇。或者使用了某些严重致畸风险的药物，这些药物首先是化疗药物。历史上最严重的反应停事件，因为抑制早孕反应的药物“反应停”的运用导致了严重的出生缺陷，美国政府才开始关注药物对胎儿潜在出生缺陷的影响，但那也只导致大概三分之一的孕妇出现胎儿出生缺陷而不是全部。我的理解是目前没有看到哪种药物可以百分之百导致胎儿出生缺陷。人类不应该去抑制早孕反应，存在既有道理，或许只是我们尚不知道其中的道理。人类主要器官发育是在孕12周之前完成，因此我认为此时胎儿发育所需的原料是最多的。此时早孕反应最重导致的母亲不能进食和呕吐，有医学常识的人会知道长期禁食会导致代谢紊乱，因此我推理早孕反应或许是打破母体自身营养物质在孕前合成与分解的平衡，调节我们自身储备营养物质的分解与代谢有关，因此没有必要用药去遏制，这属于生理现象。而孕期感冒这种病理现象我们应该要去治疗的，而不是盲目的不敢用药，如果使用药物可以避免感冒的加重岂不是件好事。因为感冒的背后是病毒感染，或许会对胎儿发育造成影响，但我在此并不建议孕期感冒的妈妈为了避免胎儿出生缺陷心生放弃妊娠的想法，因为我们无法做到下次妊娠不会感冒。应当相信上帝为了保护胎儿在母亲与胎儿之间建立的胎盘屏障，从而避免一些母体内的有害物质通过胎盘与正在发育的胎儿相接触。因为科学的发展，世人知道了80%的感冒是由病毒感染导致的，而病毒又可以导致胎儿畸形，却少有人知母体与胎儿间的胎盘屏障，到底是我们懂得更多了还是更迷信，更教条了？孕期避免药物滥用是出于保护胎儿的目的而制定的，但是国人目前用药即要放弃妊娠即违背了此原则最初制定的初衷。“但行好事，莫问前程”的诠释是“该做的检查认真去做就可以了，不要用无法预知的未来来恐吓自己，那岂不成了杞人忧天”，现在许多人越来越避讳超声检查，而越来越在意我们能不能吃这个或接触那个。从保护胎儿的角度出发，我们孕期应该少接触药物和半加工食物，或者一些食物添加剂，但是没有必要因为接触了就耿耿于怀不能自已，甚至现在被误解为因为接触了孩子就会出现问题，甚至有人问过我吃了味精会不会对孩子有影响，我在这里不是把这个当做笑话讲。有人问我孕期能吃辣椒吗，我说不知道，但是我没有听说过四川胎儿出生缺陷率高于其它省份。有人问我孕期能喝醋吗，我说没有听说过山西省胎儿出生缺陷率高于其它省份。有人问我能吃蒜吗？这个问题问的好，我从来没有思考过这个问题，但是美国人已经做了，并且拿出了数据，大蒜每天吃两瓣约4g即可产生药用价值，预防血栓，起到抗生素的作用，在研究中没有发现志愿者出生缺陷率增加，在动物试验中意外的发现了可以加速体内有害物质汞的代谢。最终结论是因研究数据有限尚不推荐孕妇因上述好处而孕期服用，但孕期不禁用。同样有孕期服用人参的数据，孕期食用人参可以导致胎儿体重增加，毛发加重，胎儿出生后毛发加重的现象会慢慢消失。孕妇会出现体毛加重，症状也会随分娩后逐渐恢复。没有推荐孕期刻意食用。目前医学界没有男方孕前不能吸烟与喝酒的确切定论。有国外的一份资料，我认为作者给出了很客观的评价，在男方酗酒的人群中，胎儿缺陷率是有所增高的。但最终的结论是，因为男方酗酒，他的伴侣往往是在酒吧中认识的，所以往往伴有女方酗酒。因此认为胎儿缺陷还是和女方酗酒有关，虽然数据支持而理论上并不支持男方酗酒会导致胎儿缺陷率增高，因为从理论上无法解释。在这里我说的酗酒不是偶尔喝了两口酒这么简单。我认为防辐射服只有在中国才有消费市场，如果在国外就会涉及商业欺诈被起诉了。而所谓的辐射分为电离辐射与非电离辐射。电离辐射只我们医院常用的X射线，伽马射线，目前只认为电离辐射会引起染色体的衰变，不论是否是孕妇都应当避免无谓的接触。而非电离辐射无处不在，微波炉，电磁炉，手机，冰箱，彩电，电脑、就连我们人体自身产生的红外热辐射都算是非电离辐射，这些没有医学资料认为是致畸的。当然如果你愿意少接触我不反对，但是没有必要太过在意。即使是电离辐射，孕期常规X线检查，如胸片，腹平片，甚至是腹部CT都有确凿的数据，认为辐射剂量很小，不足以达到致畸的剂量。当然这些不论时候有害的射线不论是否真正影响到我们都是尽量避免的，但是并不是在特殊情况下依然避讳进行相关检查。甚至我们的妇产科教材上已经明确指出特定情况下孕期可以使用X线观察胎儿是否存在畸形。有了教材上的依据，医务人员才更感说话。但是如果真的检查一般首选核磁（MRI）检查，因为核磁检查是没有辐射的。随着电脑数控技术的发展，这些检查所附加的辐射量都早已大大的降低了。建议：点击此处参考我的文章《妊娠期放射线暴露与胎儿致畸风险》如果你还在担心电脑辐射对孩子不好。世界卫生组织有份资料是这样说的，迄今没有证据显示电脑辐射增加了流产率，但是从事电脑工作的孕妇流产率是增加的，主要考虑因为长时间从事电脑工作精神高度集中，导致的腰酸，劳累，流涕等感冒症状增加了流产的风险，因此在国外建议孕妇从事电脑工作者每天工作时间不超过6小时，且经常起来活动变换体位。但行好事莫问前程。这不是单纯的医学问题，而是生活的哲理，是文化。越来越多的人开始担心这个或者那个因素对胎儿以后智力的影响，我想说的是。我也很担心我即将出生的女儿是否健康。但这种担心只是偶尔且转瞬即逝的。可能在一个信仰缺失而科学迅速发展的社会越来越多的人开始关注智力而不是智慧。也许是人心本惰，祈求上天给我们智力比我们自己去挖掘智慧更容易。智力别说孕期了就是生下来也很难评估。与其你无谓的担心孩子以后智力会出现问题倒不如想一想日后如何挖掘培养孩子的智慧。想想那个最强大脑节目中那个算数学比计算机还快的傻子。人类的大脑只有10~20%在得以使用，而你我的大脑未必使用了10%。胎儿出现问题对每个人来说都是一个很可怕的事情，但是没有任何依据下担心孩子出现问题就不是可怕而是可悲。把一些无解的答案抛给医务人员，又恰巧碰到了一些没有文采的医务人员。而在医生的眼里这是麻烦与风险转嫁。最终你就会被推来推去，直到越来越多的人建议你放弃这个孩子，以避免你把这种纠结情绪扩散以及风险的转嫁。建议：点击此处参考我的文章《被“神话”的孕前检查》建议：点击此处参考我的文章《如何解读产前筛查高风险》建议：点击此处参考我的文章《Down综合征和年龄相关的发病风险》建议：点击此处参考我的文章《活产婴儿中常见的染色体异常的发生率》建议：点击此处参考我的文章《产前筛查VS无创静脉血产前检测（附华大医学版检测资质）》建议：点击此处参考我的文章《为什么要做无创DNA产前筛查》建议：点击此处参考我的文章《从妊娠后甲状腺功能中的TSH2.5谈自然流产辩证法》建议：点击此处参考我的文章《生育中的概念性补肾》

张宁

胎盘前置和胎盘低置的区别是什么？

1、胎盘低置有些孕妈妈去做产检时，会被医生告知说胎盘有些低，然后告知一系列注意事项吧啦吧啦的。于是，第一次听到的孕妈，就会感到担心害怕：医生说这么多，是很严重的情况吗？先别慌！其实，胎盘低在孕早中期是很普遍的现象，一般也是没有什么大问题的。因为随着月份一天天增长，子宫不断伸展增大，胎盘的位置也在相应发生改变。只要遵循医嘱，多注意，大多数胎盘会在孕中后期自己回到高位的。PS：胎盘覆盖宫颈内口的面积越大、时间越长，回到高位的可能性越小。胎盘低时注意事项：多注意休息，避免劳累，如果较严重的孕妈咪要多卧床休息；尽量严格做到不蹦跳，不下蹲不弯腰，不提重物，不频繁的上下楼梯；避免性生活过于频繁；预防便秘，可以多喝水；尽量左侧卧位，这样有利于养料供给，主要是让血液多流向胎盘，有利于胎盘长上去；加强营养，多摄取高蛋白的食物，这样胎盘也会有上长的动力；定期进行产检，特别是有过剖宫产的孕妈。2、胎盘前置和胎盘低置的区别很多人会把胎盘前置和胎盘低置混为一谈，其实，这两者在程度上还是有区别的。其实，胎盘前置分为三类：完全性（中央性）前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。边缘性前置胎盘：胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，但是没有超越宫颈内口。而低置胎盘是指：胎盘位于子宫下段，胎盘下缘接近但是没有达到宫颈内口，称为低置胎盘，如果胎盘下缘距离宫颈内口的距离超过70mm，就不是低置胎盘了。由此可见，低置胎盘其实比前置胎盘在严重程度上要轻一些。3/胎盘成熟度一般情况下，根据B超检查，胎盘的成熟度共分为四级：0级，Ⅰ级，Ⅱ级和Ⅲ级。Ⅰ级标志胎盘基本成熟；Ⅱ级标志胎盘成熟；Ⅲ级标志胎盘已衰老，出现了钙化和纤维素沉着。正常情况下，孕周对应胎盘的成熟度是这样的：妊娠中期（13～28周），胎盘0级；妊娠晚期（30～32周），胎盘Ⅰ级；36周以后，胎盘Ⅱ级（表示胎盘已比较成熟）。所以，我们可以看出随着孕周的进展，胎盘是会越来越老化的。有孕妈担心说，如果胎盘老化的快，对胎儿会有什么影响吗？其实，对于胎盘的评价，医生看的角度跟各位孕妈妈是不太一样的，他们不只是看B超单上钙化点，更关心的是胎盘的供养功能如何。在临床上，医生会从胎儿胎动的情况、超声检查胎儿大小的情况、羊水的情况、脐血流的情况、胎心监护的情况等几个方面来综合评估和衡量胎儿在的宫内状态进行判断。如果仅是B超显示胎盘老化，但胎儿宫内状态比较好的话，也没有多大问题。如果进入了妊娠晚期，通过进行评价胎儿宫内状态的相关检查，发现胎儿宫内状态不良，或者是胎盘的功能不足以维持胎儿的继续生长，使胎儿在宫内有危险的话，可能就需要人为地发动分娩了。胎盘老化和出现钙化点，是不是因为孕期补钙造成的呢？答：这种说法是不对的，补钙并不会造成胎盘钙化，如果是在医生的指导下进行正确的补钙，反而对孕期是有很多好处的。

周聪

妊娠合并糖尿病诊治指南 (2014)

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pre-gestationaldiabetesmellitus，PGDM)和妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)，PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。随着糖尿病发病率日益升高，以及GDM筛查诊断受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患者不断增多。南京医科大学第一附属医院内分泌科武晓泓中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组曾于2007年制订了我国《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)》[简称指南(草案)]，在指导临床处理中发挥了重要作用。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南(草案)进行了修改，制订了《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》(简称本指南)，主要参考了我国现行的GDM诊断标准、国际妊娠合并糖尿病研究组(InternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroup，IADPSG)、国际糖尿病联盟(InternationalDiabetesFederation，IDF)以及英国、澳大利亚和加拿大吲制订的妊娠合并糖尿病指南，并参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。本指南推荐的证据分级见表1。诊断多年来，针对GDM的诊断方法和标准一直存在争议。为此，2001年在美国国立卫生研究院(NationalInstituteofHealth，NIH)的支持下，进行了一项全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖与不良妊娠结局(hyperglycemiaandadversepregnancyoutcomes，HAPO)”研究。根据这一研究结果，IADPSG在2010年提出了GDM诊断的新标准，美国糖尿病学会(AmericanDiabetesAssociation，ADA)在2011年对GDM的诊断标准进行了更新，WHO在2013年也制订出妊娠期高血糖的诊断标准。同时，研究表明，妊娠期轻度高血糖的严格管理可显著改善母儿结局(A级证据)。因此，本指南推荐采用国际和国内推荐的新GDM诊断标准。一、PGDM符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM。1．妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2．妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。(1)空腹血浆葡萄糖(fastingplasmaglucose，FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)。(2)75g口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetest，OGTT，服糖后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。(3)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。(4)糖化血红蛋白(glycohemoglobin，HbAlc)≥6.5％[采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目(nationalglycohemoglobinstandardizationprogram，NGSP)／糖尿病控制与并发症试验(diabetescontrolandcomplicationtrial，DCCT)标化的方法，但不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。GDM高危因素包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一级亲属患2型糖尿病(type2diabetesmellitus，T2DM)、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。二、GDMGDM指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为PGDM而非GDM。GDM诊断方法和标准如下：1．推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24～28周以及28周后首次就诊时行OGTT。75gOGTT方法：OGTT前禁食至少8h，试验前连续3d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2h的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计算时间)，放人含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。75g0GTT的诊断标准：服糖前及服糖后1、2h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153mg/dl)。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。2．孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24—28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPG＜4.4mmol/L(80mg/dl)，发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT。FPG≥4.4mmol/L且<5.1mmol/L时，应尽早行OGTT。3．孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。4．妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。5．未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。妊娠期监测一、孕妇血糖监测1．血糖监测方法：(1)自我血糖监测(self-monitoredbloodglucose，SMBG)：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖7次，包括三餐前30min、三餐后2h和夜间血糖。血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验1次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，在随诊时建议每周至少监测1次全天血糖，包括末梢空腹血糖(fastingbloodglucose，FBG)及三餐后2h末梢血糖共4次。(2)连续动态血糖监测(continuousglucosemonitoringsystem，CGMS)：可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明显异常而需要加用胰岛素的GDM孕妇。大多数GDM孕妇并不需要CGMS，不主张将CGMS作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。2．妊娠期血糖控制目标：GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2h血糖值分别≤5.3、6．7mmol/L(95、120mg/d1)，特殊情况下可测餐后1h血糖≤7.8mmol/L(140mg/dL)；夜间血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl)；妊娠期HbAlc宜＜5.5％。PGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜问血糖及FPG宜控制在3.3、5.6mmol/L(60～99mg/dl)，餐后峰值血糖5.6～7.1mmol/L(100～129mg/dl)，HbAlc＜6.0％。无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。3．HbAlc水平的测定：HbAlc反映取血前2～3个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于GDM初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月检测1次。4．尿酮体的监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒(diabetesmellitusketoacidosis，DKA)的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。5．尿糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。二、孕妇并发症的监测1．妊娠期高血压疾病的监测：每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白，一旦发现并发子痫前期，按子痫前期原则处理。2．羊水过多及其并发症的监测：注意孕妇的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行B超检查，了解羊水量。3．DKA症状的监测：妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查血糖和尿酮体水平，必要时行血气分析，明确诊断。4．感染的监测：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期行尿常规检测。5．甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解孕妇的甲状腺功能。6．其他并发症的监测：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期3个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。三、胎儿监测1．胎儿发育的监测：在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕妇，尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。2．胎儿生长速度的监测：妊娠晚期应每4～6周进行1次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。3．胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠32周起，每周行1次无应激试验(non-stresstest．NST)。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。4．促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48h，促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，或采取肌内注射方式，但后者使用后应监测孕妇血糖变化。咨询与治疗一、妊娠前(一)一般建议建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损(impairedglucosetolerance，IGT)或空腹血糖受损(impairedfastingglucose，IFG；即糖尿病前期)的妇女，进行妊娠前咨询。有GDM史者再次妊娠时发生GDM的可能性为30％～50％，因此，产后1年以上计划妊娠者，最好在计划妊娠前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24～28周再行OGTT(B级证据)。糖尿病患者应了解妊娠可能对病情的影响。妊娠前及妊娠期需积极控制血糖，除高血糖外，早孕反应(如晨起恶心)引起的摄食异常也可能增加低血糖的发生风险。糖尿病患者需在计划妊娠前评价是否存在并发症，如糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy，DR)、糖尿病肾病(diabeticnephropathy，DN)、神经病变和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并发症者，妊娠期症状可能加重，需在妊娠期检查时重新评价。(二)糖尿病并发症的评价1．DR：糖尿病患者计划妊娠或明确妊娠时应进行一次眼科检查，并评价可能加重或促使DR进展的危险因素。有适应证时，如增殖性DR，采取激光治疗可减少DR病变加重的危险。妊娠期应密切随访眼底变化，直至产后1年(B级证据)。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制，可避免病情发展。2．DN：妊娠可造成轻度DN患者暂时|生肾功能减退。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响；较严重的肾功能不全患者(血清肌酐＞265umol/l)，或肌酐清除率＜50ml/(min·1.73m2)时，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。因此，不建议这部分患者妊娠。DN肾功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，对肾功能影响较小。3．糖尿病的其他并发症：糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等，可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者的死亡风险，应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到能够耐受运动试验的水平。(三)妊娠前药物的合理应用PGDM妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzvmeinhibitor，ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。如果妊娠前应用ACEI治疗DN，一旦发现妊娠，应立即停用。产前咨询时应告知患者，妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能会明显加重。1．糖尿病合并慢性高血压的孕妇，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒张压65-79mmHg。现有证据表明，妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物，均不明显增加胎儿致畸风险，可在妊娠前以及妊娠期应用。ACEI类药物在妊娠早期应用，不增加胎儿先天性心脏病的发生风险，但妊娠中及晚期禁忌使用ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(E级证据)。2．糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。3．应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用。(四)妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加，妊娠前后理想的血糖控制可显著降低上述风险，但目前尚无确切降低上述风险的血糖阈值标准。计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbAlc＜6.5％，使用胰岛素者HbAlc可＜7％(B级证据)。二、妊娠期(一)医学营养治疗医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生。2005年以来的2项随机对照试验为GDM营养治疗和管理提供了强有力的证据。一旦确诊GDM，应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。(二)营养摄人量推荐1．每日摄人总能量：应根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定。见表2。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入的总能量，但应避免能量限制过度，妊娠早期应保证不低于1500kcal/d(1kcal=4.184kJ)，妊娠晚期不低于1800kcal/d。碳水化合物摄人不足可能导致酮症的发生，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。2．碳水化合物：推荐饮食碳水化合物摄入量占总能量的50％～60％为宜，每日碳水化合物不低于150g对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估算法，监测碳水化合物的摄人量是血糖控制达标的关键策略(A级证据)。当仅考虑碳水化合物总量时，血糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖控制(B级证据)。3．蛋白质：推荐饮食蛋白质摄人量占总能量的15％～20％为宜，以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。4.脂肪：推荐饮食脂肪摄人量占总能量的25％～30％为宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕妇饱和脂肪酸摄人量不应超过总摄人能量的7％(A级证据)；而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，应占脂肪供能的1/3以上。减少反式脂肪酸摄人量可降低低密度脂蛋白胆固醇、增加高密度脂蛋白胆固醇的水平(A级证据)，故糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄人量(B级证据)。5．膳食纤维：是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄人量25～30g。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、荞麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。6．维生素及矿物质：妊娠期铁、叶酸和维生素D的需要量增加了1倍，钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33％～50％，锌、核黄素的需要量增加了20％～25％，维生素A、B12、C、硒、钾、生物素、烟酸和每日总能量的需要量增加了18％左右。因此，建议妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。7．非营养性甜味剂的使用：ADA建议只有美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministration，FDA)批准的非营养性甜味剂孕妇才可以使用，并适度推荐。目前，相关研究非常有限(E级证据)。美国FDA批准的5种非营养性甜味剂分别是乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。(三)餐次的合理安排少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的10％～15％、30％、30％，每次加餐的能量可以占5％～10％，有助于防止餐前过度饥饿。医学营养治疗过程应与胰岛素应用密切配合，防止发生低血糖。膳食计划必须实现个体化，应根据文化背景、生活方式、经济条件和受教育程度进行合理的膳食安排和相应的营养教育。(四)GDM的运动疗法1．运动治疗的作用：运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一，每餐30min后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。2．运动治疗的方法：选择一种低至中等强度的有氧运动(又称耐力运动)，主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。3．运动的时间：可自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。4．运动的频率：适宜的频率为3～4次/周。5．运动治疗的注意事项：(1)运动前行心电图检查以排除心脏疾患，并需确认是否存在大血管和微血管的并发症。(2)GDM运动疗法的禁忌证：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。(3)防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30min后再运动，每次运动时间控制在30～40min，运动后休息30min。血糖水平＜3.3mmol/L或＞13.9mmol/L者停止运动。运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。(4)运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。(5)避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。(五)胰岛素治疗1．常用的胰岛素制剂及其特点：(1)超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已被我国国家食品药品监督管理局(StateFoodandDrugAdministration，SFDA)批准可用于妊娠期。其特点是起效迅速，药效维持时间短。具有最强或最佳的降低餐后血糖的作用，不易发生低血糖，用于控制餐后血糖水平。(2)短效胰岛素：其特点是起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射使用。静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期5-6min，故可用于抢救DKA。(3)中效胰岛素：是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素再发挥生物学效应。其特点是起效慢，药效持续时间长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。(4)长效胰岛素类似物：地特胰岛素也已经被SFDA批准应用于妊娠期，可用于控制夜间血糖和餐前血糖。妊娠期各种常用的胰岛素制剂及其作用特点见表3。2．胰岛素应用时机：糖尿病孕妇经饮食治疗3～5d后，测定24h的末梢血糖(血糖轮廓试验)，包括夜间血糖、三餐前30min及三餐后2h血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L(95mg/dl)，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L(120mg/d1)，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄人后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。3．胰岛素治疗方案：最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用可持续12～24h，而餐前胰岛素起效快，持续时间短，有利于控制餐后血糖。应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。(1)基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的孕妇；睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，可选择早餐前和睡前2次注射，或者睡前注射长效胰岛素。(2)餐前超短效或短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，进餐时或餐前30min注射超短效或短效人胰岛素。(3)胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。由于妊娠期餐后血糖升高显著，一般不推荐常规应用预混胰岛素。4．妊娠期胰岛素应用的注意事项：(1)胰岛素初始使用应从小剂量开始，0.3～O.8U/(kg·d)。每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察2-3d判断疗效，每次以增减2—4u或不超过胰岛素每天用量的20％为宜，直至达到血糖控制目标。(2)胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足、黎明现象和Somogyi现象均可导致高血糖的发生。前2种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现Somogyi现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。(3)妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠32～36周胰岛素需要量达高峰，妊娠36周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。(六)口服降糖药在GDM孕妇中的应用大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的GDM孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。目前，口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在GDM孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实。但我国尚缺乏相关研究，且这2种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。但考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。因此，在知情同意的基础上，部分GDM孕妇可慎用。口服降糖药的分类及其特点见表4。1．格列本脲：是临床应用最广泛的治疗GDM的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，99％以蛋白结合形式存在，极少通过胎盘屏障。目前临床研究显示，妊娠中、晚期GDM孕妇应用格列本脲与胰岛素治疗相比，疗效一致，但前者使用方便，且价格便宜。但用药后发生子痫前期和新生儿黄疸需光疗的风险升高，少部分孕妇有恶心、头痛及低血糖反应。2．二甲双胍：可增加胰岛素的敏感性，目前的资料显示，妊娠早期应用对胎儿无致畸性，在多囊卵巢综合征的治疗过程中对早期妊娠的维持有重要作用。由于该药可以透过胎盘屏障，妊娠中晚期应用对胎儿的远期安全性尚有待证实。三、分娩时机及方式(一)分娩时机1．无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。2．PGDM及胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。3．糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。(二)分娩方式糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长。择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大(尤其估计胎儿体质量≥4250g者)或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。特殊情况下的处理一、分娩期及围手术期胰岛素的使用原则1．使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，以避免出现高血糖或低血糖。应给孕产妇提供足够的葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗；供给胰岛素，防止DKA的发生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持适当血容量和电解质代谢平衡。2．产程中或手术前的检查：必须检测血糖、尿酮体水平。择期手术还需检查电解质、血气分析和肝肾功能。3．胰岛素使用方法：每1-2小时监测1次血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。妊娠期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前1d睡前正常使用中效胰岛素；引产当日停用早餐前胰岛素，并给予0.9％氯化钠注射液静脉内滴注。正式临产或血糖水平＜3．9mmol／L时，将静脉滴注的0.9％氯化钠注射液改为5％葡萄糖、乳酸林格液，并以100—150ml/h的速度滴注，以维持血糖水平在5.6mmol/L(100mg/d1)；如血糖水平＞5．6mmol/L，则采用5％葡萄糖液加短效胰岛素，按1～4U/h的速度静脉滴注。血糖水平采用快速血糖仪每小时监测1次，用于调整胰岛素或葡萄糖输液的速度。也可按照表5的方法调控血糖。二、妊娠合并DKA的处理1．妊娠合并DKA的临床表现及诊断：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛；皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，病情严重者出现意识障碍或昏迷；实验室检查显示高血糖＞13.9mmol/L(250mg/dl)、尿酮体阳性、血pH＜7.35、二氧化碳结合力＜13.8mmol/L、血酮体＞5mmol/L、电解质紊乱。2．发病诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病；胰岛素治疗不规范；饮食控制不合理；产程中和手术前后应激状态；合并感染；使用糖皮质激素等。3．治疗原则：给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。4．治疗具体步骤及注意事项：(1)血糖过高者(＞16.6mmol/L)，先予胰岛素0.2-0.4u/kg一次性静脉注射。(2)胰岛素持续静脉滴注：0.9％氯化钠注射液+胰岛素，按胰岛素0.1U/(kg·h)或4～6U/h的速度输入。(3)监测血糖：从使用胰岛素开始每小时监测1次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降3.9～5.6mmol/L或超过静脉滴注前血糖水平的30％。达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将胰岛素用量加倍。(4)当血糖降至13.9mmol/L时，将0．9％氯化钠注射液改为5％葡萄糖液或葡萄糖盐水，每2.4克葡萄糖加入1U胰岛素，直至血糖降至11.1mmol/L以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。(5)注意事项：补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出人量平衡。开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾，避免出现严重低血钾。当pH＜7.1、二氧化碳结合力＜10mmol/L、HCO3-＜10mmol/L时可补碱，一般用5％NaHCO3-100ml+注射用水400ml，以200ml/h的速度静脉滴注，至pH≥7．2或二氧化碳结合力＞15mmol/L时停止补碱。三、产后处理1．产后胰岛素的应用：产后血糖控制目标以及胰岛素应用，参照非妊娠期血糖控制标准。(1)妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输液，胰岛素与葡萄糖比例为1:(4-6)，同时监测血糖水平及尿酮体，根据监测结果决定是否应用并调整胰岛素用量。(2)妊娠期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，应及时行血糖监测，血糖水平显著异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量一般较妊娠期明显减少。(3)妊娠期无需胰岛素治疗的GDM产妇，产后可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂饮食。2．产后复查：产后FPG反复≥7．0mmol／L，应视为PGDM，建议转内分泌专科治疗。3．鼓励母乳喂养：产后母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用，且子代发生糖尿病的风险下降。4．新生儿处理：(1)新生儿出生后易发生低血糖，严密监测其血糖变化可及时发现低血糖。建议新生儿出生后30min内行末梢血糖检测。(2)新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。(3)提早喂糖水、开奶，必要时以10％葡萄糖液缓慢静脉滴注。(4)常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。(5)密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。GDM孕妇的产后随访GDM孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群。荟萃分析结果显示，GDM患者产后患T2DM的相对危险度是7.43(95％CI:4.79～11.51)。美国糖尿病预防项目(DiabetesPreventionProgram，DPP)的一项研究结果显示，通过改变生活方式和药物治疗可以使有GDM史的妇女发生糖尿病的比例减少50％以上。因此，现有的关于GDM诊断治疗标准都对产后随访问题进行了规范。推荐所有GDM妇女在产后6～12周进行随访(E级证据)。产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义；指导其改变生活方式、合理饮食及适当运动，鼓励母乳喂养。随访时建议进行身高、体质量、体质指数、腰围及臀围的测定，同时了解产后血糖的恢复情况，建议所有GDM妇女产后行OGTT，测定空腹及服糖后2h血糖水平，并按照2014年ADA的标准明确有无糖代谢异常及其种类，见表6。有条件者建议检测血脂及胰岛素水平，至少每3年进行1次随访(E级证据)。建议对糖尿病患者的子代进行随访以及健康生活方式的指导，可进行身长、体质量、头围、腹围的测定，必要时检测血压及血糖。参加本指南撰写及讨论的专家组成员：杨慧霞(北京大学第一医院)、徐先明(上海交通大学附属第一人民医院)、王子莲(中山大学附属第一医院)、孙伟杰(北京大学第一医院)、胡娅莉(南京大学医学院附属鼓楼医院)、陈伟(中国医学科学院北京协和医院)、吴红花(北京大学第一医院)、魏玉梅(北京大学第一医院)。参加本指南讨论的专家组成员：马润玫(昆明医科大学第一附属医院)、贺晶(浙江大学医学院附属妇产科医院)、刘兴会(四川大学华西第二医院)、范玲(首都医科大学附属北京妇产医院)、胡继芬(福建医科大学附属第一医院)、王晨虹(深圳市妇幼保健院)、王蕴慧(中山大学附属第二医院)、刘彩霞(中国医科大学附属盛京医院)、陈叙(天津市中心妇产科医院)、肖梅(湖北省妇幼保健院)、张眉花(山西省妇幼保健院)、马玉燕(山东大学齐鲁医院)、陈丹青(浙江大学医学院附属妇产科医院)、崔世红(郑州大学第三附属医院)、李光辉(首都医科大学附属北京妇产医院)、金镇(中国医科大学附属盛京医院)、程蔚蔚(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院)、孙丽洲(南京医科大学附属第一医院)、王谢桐(山东省立医院)、袁荣(深圳市妇幼保健院)、漆洪波(重庆医科大学附属第一医院)、范建霞(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院)。文章摘自《中华妇产科杂志》2014年8月第49卷第8期P561-569。

武晓泓

胎儿入盆是什么感觉？5种感觉你一定要知晓

胎儿入盆了吗？这是进入36周以后的孕妈妈们最关心的一个问题。因为，在大家的印象中，胎儿入盆就代表着要生了，是能够顺产的好兆头，所以都很在意。然而，事实真是如此吗？今天跟大家一起来了解它。胎儿什么时候入盆？所谓入盆，就是到了孕晚期，胎儿头部通过母体的骨盆入口进入骨盆腔，胎位相对固定，入盆是分娩的前奏。一般情况下，初产妇大约会在38周左右入盆，经产妇会在临产前后胎头入盆。胎儿入盆有啥感觉？1、肚子形状改变准妈妈会感觉胎儿的位置在下降，肚子的形状，犹如从一个西瓜变成了一个柚子！2、坠痛感胎儿入盆后，会压迫到准妈妈的阴部和骶骨处，你会感到下身有坠痛感。3、胎动减少胎动会比以前相对减少。但是，在胎动比较多的时段，每小时胎动的次数还是要大于3次，如果不满3次/小时，加数1小时，2小时胎动满6次就可以了。如果小于这个标准，提示有可能存在胎儿缺氧，要让医生做进一步的检查帮助判断。但也不必太焦虑，随时随地数胎动，因为宝宝有时可能睡得比较长，或者胎动不是太活跃，比如上午胎动不明显，可以看看下午时段，如果下午动得正常了，就不必着急去医院。4、尿频胎头入盆后会压迫到膀胱，一般情况下会导致尿频的症状更加明显。5、呼吸轻松，胃口变好胎儿下降，子宫对脏器的压迫会明显减轻，尤其是心脏、肺部、胃部等位置较上的器官会逐渐恢复正常功能，准妈妈会感到愈发轻松，呼吸通畅，胃口变好，吃得也多了。不过，可要控制住嘴巴哦，很多准妈妈就是在孕期最后几周体重猛涨。6、不规律宫缩胎儿入盆后，会压迫到宫颈，所以准妈妈可能会出现腹部阵阵发紧等假宫缩的症状，不过这种宫缩持续时间通常不足半分钟，而且不规律，间隔时间长短不一，力量也比较弱。在休息之后，会明显减轻，跟分娩时的宫缩是有本质区别的。而真正临产的宫缩，是很有规律的下腹痛，医生帮忙总结了一个很好的办法：三个越来越。也就是：宫缩持续时间越来越长、间隔时间越来越短、阵痛强度越来越强。比如，起初可能是每10分钟收缩一次，每次持续10～30秒；以后变成每3～4分钟收缩一次，每次持续30～60秒。爬楼梯能促进胎头入盆吗？最好不要这么做。因为爬楼梯时，人的膝盖需要弯曲，所承受的压力是正常行走时的3倍，而孕妇体重本来就比一般人重，爬楼梯会给膝盖施加很多压力，对膝关节损害很大。另外，爬楼梯还会增加孕妇腰椎和腹部的压力，加重腰酸背疼的情况。最最重要的是，爬楼梯还容易摔倒。38周胎儿还没入盆怎么办？上面所说的入盆时间，只是一般规律，并不是每个人都如此。其实，胎儿是否入盆，什么时候入盆，真的没那么重要。因为，没入盆的人，只要有了规律宫缩，胎头很快就会入盆，然后就会分娩;入了盆的人，没有宫缩照样也不会生。并且，胎儿是否入盆，跟能不能顺产也没有必然的关系。所以，一方面，胎儿入盆意味着分娩的临近，孕妈妈可以根据这个信号，做好各方面的准备，迎接宝宝的到来。另一方面，如果胎儿没有入盆，准妈妈也真的不用操心。虽然不建议你去爬楼梯，不过，分娩前，也要坚持一定的运动量，这不是为了促进入盆，而是为了让分娩过程更顺利。胎儿入盆的注意事项1.做好产检到了本阶段，准妈妈要务必重视每周一次的产检，可以通过检查来确定胎宝宝是否顺利入盆以及入盆的时间，胎位是否正常等等。一旦发现宝宝出现头位的状况，就要配合医生进行治疗，必要时做好剖腹产的准备。2.饮食均衡到了入盆时期，准妈妈在饮食上一定住要注意均衡，对碳水化合物、脂肪等热量食物要有所控制，以免胎宝宝过大，阻挠正常分娩。同时，对鱼肝油和钙剂的补充也应该暂停，因为宝宝已经发育成熟，无需再进行添加，以免增加代谢负担。除此之外，准妈妈应该多吃能量类食物，如高蛋白、糖类等等，为日后的分娩存贮必要的能量。3.注意个人卫生入盆后，准妈妈务要对私密处好好呵护一番，要做到常换内裤，每天用温水清洗私密处、大腿内侧和下腹部。到了分娩前，要再做一次细致清洗，保证外阴部位的卫生。4.做好产前准备胎儿入盆打响了分娩第一枪，准妈妈应该积极做好产前准备。首先要了解分娩。学习生育知识，对生产有正确的认识，学会调节自我，战胜恐惧和害怕，冷静迎接宝宝的到来。其次要确定好生产医院。最好是离家较近的大型医院，既方便送产又能确保产妇和胎儿的安全。如果有妊娠并发症、贫血、胎位不正、骨盆异常、怀有多胞胎等情况，最好提前住院待产。最后要准备好待产包。将个人和宝宝所需的物品和衣物都一一准备好，并放在显眼处，一旦出现分娩迹象，立即携带前往医院。

梁文龙

【二孩放开】再生育的临床问题

一、再生育的基本问题1、意义我国全面推行计划生育以来，低生育水平持续稳定30年，至2010年，我国总和生育率仅1.18个，低于国际公认人口更替水平（2.1个），推广再生育，促进人口更替迫切需要。10月29日，中共十八届五中全会公报指出：全面实施一对夫妇可生育两个孩子政策，积极开展应对人口老龄化行动。这是继2013年，十八届三中全会决定启动实施“单独二孩”政策之后的又一次人口政策调整。这标志着“全面开放二孩”政策将正式实施。这些备孕二胎的女性会存在诸多生育问题，给妇产科医生带来新的挑战，预计未来2-3年将出现积累的再生育需求井喷现象。再生育人群存在潜在数量庞大、结构复杂、疾病谱多元化等问题，存在较大安全隐患，在孕产妇、围产儿死亡率中有很大比例，潜在医疗需求不容忽视。毫无疑问规范化的再生育医疗管理体系有助于提高该人群的妊娠安全，切实改善出生人口素质，降低与之相关的孕产妇及围产儿死亡率。再生育医学研究能为人口社会学、优生学等相关领域提供参考和帮助。2、再生育概念及目标人群（1）一般概念：首先，再次生育与简单生二胎有巨大差别，也非高龄孕妇叠加妊娠合并症，确切说是专门针对那些已经准备放弃生育的妇女，因为种种原因重新规划妊娠的人群。目前，针对再生育人群的医疗概念和体系尚处于缺位状态，更未见专门论述。（2）目标人群：在没有专门定义前，我们先锁定目标人群。笼统指年龄在35周岁以上，存在一系列对母儿产生不利影响因素的疾病，已有过生育，且前次分娩方式对本次妊娠存在一定风险。3、再生育的医疗规划为备孕家庭做好怀孕前指导工作，倡导优生，纠正妊娠前内外科合并症，积极预防妊娠期并发症的发生，以满足优生优育、维护女性生殖健康和提高围产期母婴安全的需求，具体到以下几点：（1）再生育疾病的孕前干预与管理：评估是否适宜再生育与妊娠时机，如何规避再生育的妊娠风险不良孕产史，对环境职业暴露的干预，营养元素失衡调节，妇科疾病纠正，内外科合并症的控制。（2）再生育人群的孕期管理规划：内外科合并症的联合管理，产前诊断与胎儿医学介入，代谢性疾病与体重管理，妊娠并发症的防治。（3）合适妊娠时机的选择：恰当终止妊娠时机和方式，妊娠合并症与并发症的围产期管理，以减少分娩期危险性，高风险新生儿的产时诊疗。二、再生育人群面临的主要问题1、高龄生育能力下降高龄孕妇（Advancedmaternalage,AMA）是指孕妇分娩时的年龄≥35周岁，由于女性35周岁以后的生育能力以及影响生育的机体状况处于下降状态，同时，高龄妇女由于受到生物、环境和心理行为等多种危险因素联合长期作用，造成受孕困难和胎儿丢失率增加，所以，根据高龄妇女的特点进行有针对性的孕前与孕期保健非常重要。伴随年龄增长，人类不可避免地出现了生殖衰老现象，女性的生殖衰老尤为突出。英国人类授精与胚胎管理局公布的《不孕指南》中指出，35岁的女性生育能力仅为25岁时的50%，到40岁时下降至35岁的50%。当女性超过35岁后，卵巢和子宫等器官功能均显著下降，卵母细胞质量与数量下降，从而导致卵巢储备功能、对外源性促性腺激素的反应能力、胚胎着床率及妊娠率均出现降低[1]；此外，子宫内环境包括子宫内膜容受性、子宫腔正常形态和适当的子宫张力也明显变差。子宫内膜容受性主要受子宫内膜的厚度、组织结构及血流影响，随年龄增加，子宫内膜在形态和功能上均发生一系列改变，包括胶原含量增加、内膜细胞中雌、孕激素受体减少、发生蜕膜化的内膜容积和子宫血流量减少等[2]。在临床上更多见的是，再生育者往往有过多次的受孕，但给予了人工流产，存在的多次宫腔操作导致内膜损伤、子宫内膜炎，更随着年龄增长可能子宫内膜息肉或粘膜下肌瘤、子宫腺肌病等疾病都会导致胚胎着床失败和流产。但高龄不等于不孕，建议高龄准备二胎的夫妻先尝试自然受孕，如果尝试自然受孕一年内没有妊娠，则达到不孕症诊断标准，应考虑采用辅助生殖技术。建议40岁以上的女性在做好备孕措施的同时，也可以到医院进行生育能力评估如卵巢功能等检查，根据评估结果决定是否进行辅助生殖技术。如果第一胎是经辅助生殖技术的帮助才顺利受孕，则二胎首选辅助生殖技术。2、高龄与出生缺陷高龄人群中优生优育问题突显，AMA是胎儿发生染色体数目异常的高危因素。随着孕妇年龄增加，第一次减数分裂时间延长可以导致卵母细胞老化，出现染色体不分离，形成染色体数目异常的卵子，胎儿染色体异常概率也随之增加。随孕妇年龄风险增加的相关胎儿染色体异常主要是非整倍体，AMA胎儿异常核型主要以21、18、13三体为主[3]。近期国外大部分研究显示胎儿非整倍体的来源大部分为母源性的，且多发于第1次减数分裂期间。导致AMA胚胎的减数分裂错误的机制尚未完全明确。近期研究发现，随着女性年龄增大，其体内保障染色体精确分离的保护机制如纺锤体聚合检验点被磨损，而最终导致减数分裂时染色体分离异常[3]。Ghosh[4]等人研究显示端粒长度的磨损与减数分裂I期和II期21号染色体不分离有关联，从而导致AMA唐氏儿的产生。Liang[5]等研究显示AMA体内卵巢内卵母细胞甲基化异常等状况也可造成胎儿染色体异常。临床实际问题是，初次妊娠为高龄者，往往非常重视产前诊断，较早进入产前诊断流程。而再生育人群，自以为生育过健康婴儿，对产前诊断不重视。目前羊水穿刺染色体核型分析依然是最可靠的AMA三体疾病产前诊断方法，将继续作为诊断“金标准”。但因羊水穿刺是侵入性操作而较难被接受，并且存在一定的引起流产的风险，故而在相当长的一段时间里孕中期血清标志物筛查依然会是三体疾病产前筛查的主流。如何选择最佳的筛查方案，最大限度地检出染色体异常的胎儿，尽可能降低介入性产前诊断率，提高产前筛查和诊断的效价比，是目前我国产科面临的一个实际问题。有条件单位可结合早孕筛查，开展早中孕联合筛查或序贯筛查。无创外周血胎儿DNA检测是一种时间窗口宽、检出率高、假阳性低的三体疾病产前筛查新方法，但其存在检测费用高、技术要求高的特点，根据《中华妇产科杂志》2012年第11期804-807发表的会议纪要定位在“近似于产前诊断水平的、目标疾病指向精确”的产前筛查技术，限于尚未取得全国性临床体外诊断应用许可，是目前该技术用于临床的最大障碍。更值得探讨的是随着生育政策的放开，AMA的增加，染色体病诊断的需求日益增加，产前诊断能力的不足已成为瓶颈，而血清学筛查的重要意义在于从广大普通孕妇人群中发现高危者，从而避免不必要的侵入性产前诊断，减少胎儿的丢失。针对这些高龄孕妇，国外关于AMA的血清学筛查报道指出，与采用年龄为单一筛查指标的方法学相比，对AMA孕妇采用孕期母血清学筛查，采用合理的高危切割值，可以更有效地检出AMA非整倍体胎儿[6]。随着早、中孕期遗传学超声的引入和发展，如孕9+6周--13+6周测量胎儿颈项透明层厚度，常规结合母血清学筛查，其胎儿染色体异常的检出率可高达90%，假阳性率仅有5%，提高了产前诊断效率，从而降低侵入性产前诊断率[7]。因此对AMA进行产前遗传咨询时，个体化提供现有产前筛查的方案和产前诊断的手段。3、围产儿并发症增加AMA出现妊娠异常情况的风险明显增加，易造成复杂的高危状态，国内外大量研究显示高龄与AMA的一系列不良妊娠结局相关联。如果孕妇在高龄基础上又有不良生育史，事隔多年再次生育，则下述情况会更为严重。（1）早产高龄与早产有密切相关性。1995年,法国的一项大样本研究显示,胎儿早产的风险由30-34岁时的4.5%上升到35-39岁的5.6%,而超过40岁的孕妇,甚至达到6.8%[8]，此后各国的研究数据均支持年龄与早产的正相关[9,10]，并特别指出这组研究进行了校正，排除因其他产科并发症或孕前已存在的疾病所导致的早产，即高龄是早产的独立发病因素。同时也指出高龄孕妇易患高血压、糖尿病及其他慢性病，从而间接导致早产的发生。（2）小于胎龄儿（SGA）多数研究得出结论：年龄是SGA的独立影响因子。Joseph等[11]进行的大样本研究显示SGA的发生率与年龄成正相关。Odibo在另一项824个病例组与1648个对照组的研究中报告了孕妇年龄越高，其胎儿生长受限的风险亦越高，孕妇年龄大于35岁与大于40岁是宫内生长受限的独立风险因素，其比值比分别为1.4与3.2[12]。高龄孕妇与SGA相关的机理仍不清楚，该结果可能的混杂因素包括妊娠期慢性高血压、糖尿病与非整倍体变异。但在控制了这些因素的作用后，孕妇高龄与SGA仍存在显著的独立关联。（3）胎儿宫内死亡即便我们除去医学并发症导致的各种伴随因素所致胎死宫内风险，年龄仍是胎儿死亡的独立影响因素。近期的一项系统评价认为妇女大于35岁后,其死胎的概率明显提高,高龄孕妇的相对危险度为1.20-4.53[13]。但高龄导致死胎的具体机制尚不明确，需要进一步研究。高龄二胎孕妇中晚孕期更需注意胎动，密切产前检查。产科医师同样需要关注这类人群，共同努力以降低胎儿死亡率。4、病理妊娠凸显（1）妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）高龄孕妇容易患GDM已成定论的，其原因显而易见，随着年龄的增长，机体糖耐量减低；、高龄易发生肥胖，而肥胖本身就是引发糖尿病的危险因素。糖尿病对胎儿有很大影响，包括：①早产率增加，主要原因有羊水过多、医源性因素需提前终止妊娠；②巨大儿发生率增高，难产率及剖宫产率增加；③胎死宫内几率增加，主要原因是孕妇高血糖，降低胎盘对胎儿的血氧供应，导致胎儿宫内缺氧，严重时发生胎死宫内；④胎儿畸形率明显增加；⑤新生儿死亡率增高；⑥新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖等。Balasch[17]等报告GDM的发生率与孕妇年龄呈正相关，并在40岁达到顶峰；在回归分析中平衡了不同种族与肥胖程度对胰岛素敏感性的差异后，仍表现为相同结果。临床医师必须认识到高龄孕妇合并糖尿病的严重性，需做好孕前宣传工作及孕后妊娠期糖尿病规范筛查和的检测工作，定期监测血糖以确保其血糖处于正常范围内，在饮食控制、运动干预血糖不满意的情况下，适时使用胰岛素进行治疗，若及时诊治，可减少母婴并发症的发生，对于降低围生儿的病死率、巨大儿发生率和新生儿的患病率有重要意义。（2）妊娠期高血压疾病据统计，高龄孕妇的妊娠期高血压疾病的发病率高于年轻孕妇，其原因有：来自家庭及外界的压力，容易使她们精神紧张；如果此孕妇既往有不良分娩，本次再妊娠，妊娠期高血压疾病发病率更高。由于年龄关系，许多高龄孕妇在孕前既有内科疾病，如原发性高血压、代谢性疾病等。年龄超过35岁的孕妇，妊娠后期易并发妊娠期高血压病，尤其是重度子痫前期。Balasch等[17]报告子痫前期的风险随着孕妇年龄呈指数增长，特别是对于年龄大于40岁的孕妇，其风险为35岁以下孕妇的1.5倍。这与另一篇子痫前期相关危险因素的系统评价结果一致，孕妇患高血压相关疾病的风险从32岁起以每年4%递增[18]。早发型子痫前期，往往第一次妊娠胎儿丢失，生育期望值高，而遗传异质性的问题，再次妊娠容易再发早发型子痫前期从而导致胎儿再次丢失风险。再次妊娠时必须考量：再次妊娠的不良妊娠率增加，再次妊娠复发性明显增高，程度明显加重。一般而言，年龄>40岁、不良习惯、分居、可卡因、甲基苯丙胺应用、妊娠间隔<2年或≥10年、辅助生育技术、孕期感染）UTI,牙周病）、伴病理情况（肾病/蛋白尿）、BMI≥35、遗传性易栓症、孕前高酯血症、MAP>90mmHg是再发的高危因素。临床常用血压升高、昼夜节律不明显、筛查指标异常（PAPP-A，Inhibin，ActivinA，PP13，AFP）、子宫动脉多普勒异常、心脏搏出量>7.4L/min、尿酸升高进行预测。预防重点是合理营养管理，进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜水果、高纤维、蔬菜、全谷类及黑面包，减少动物脂肪摄入与降低子痫前期发病危险有关。欧洲心脏病协会指南：妊娠期补充钙1g/d，子痫前期发生风险降低50%，对高危者益处最为明显。应用阿司匹林是近年比较热门话题，目前研究认为应较早，开始于<孕16周或从诊断妊娠开始（16周前），直至分娩，多个国家已经将小剂量阿司匹林预防高危孕妇子痫前期列入指南，推荐剂量每天50～100mg。（3）疤痕子宫随着剖宫产率的上升，剖宫产术后瘢痕子宫的比例随之增加，而瘢痕子宫妇女生育二孩较完整子宫者更具复杂性和危险性，不但成为广大妇产科医师关注的问题，同时也是广大有再生育要求的瘢痕子宫妇女及其家庭希望了解和咨询的集中问题。剖宫产史妇女再次妊娠时瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂、产后出血、产时子宫切除，以及手术损伤、早产等风险显著增加。因此，对瘢痕子宫的妇女进行孕前咨询与保健时，应对其再次妊娠时机、孕期保健及孕期的注意事项、分娩的时机及方式提供正确的建议，同时应充分告知瘢痕子宫再次妊娠的相关风险，提高患者依从性，从而改善母婴结局。根据动物剖宫产疤痕形成过程观察发现：肌细胞再生修补伤口缺损，形成新生血管淋巴，纤维母细胞开始产生胶原有一定的时间规律：<6M妊娠者：瘢痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性；6-12M妊娠者：切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织；2-3Y：瘢痕肌肉化程度达最佳状态；随着间隔的延长瘢痕状态越来越差，切口处变化永远不能恢复至术前状态。因此我们医生在询问病史时必须了解影响子宫切口愈合的因素，主要是：营养状况？前次手术？感染、术式？缝合？相隔多久？单层还是双层缝合。疤痕子宫一旦妊娠到达晚孕，对疤痕部位的了解也很重要。然而，对B超下子宫疤痕情况的了解是否与实际情况相符问题有不同看法，但一般而言，如超声观察到子宫下段宫壁厚<3mm、下段厚薄不均匀，失去连续性，羊膜囊向子宫下段缺损处流动则要高度重视[19]]。（4）前置胎盘剖宫产术后再次妊娠，需警惕凶险型前置胎盘。凶险性前置胎盘由Chattopadhyay首次报道并定义：前次为剖宫产，此次为前置胎盘者，即剖宫产术后再次妊娠发生的前置胎盘。剖宫产后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，子宫内膜缺陷，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘及胎盘植入，而此种凶险性前置胎盘往往为植入性胎盘（placentaincreta），甚至穿透性胎盘（placentapercreta），常致不可预见的大出血，导致性血管内凝血（DIC）、子宫切除等并发症的发生。对再次妊娠者要高度警惕胎盘植入，主要依据为术前B超和/或磁共振检查、术中临床诊断和术后病理诊断相结合。胎盘植入的超声影像为胎盘后方与子宫肌壁间低回声带变薄或消失，子宫与膀胱间强回声带消失或断续不规则，胎盘血流侵入子宫肌层；胎盘植入的MRI图像特点包括“子宫的异常突起”、“胎盘内混杂信号”，“T2加权像中胎盘内出现暗条带”，“子宫肌层中断”和“膀胱的隆起”[20]。临床诊断主要根据术中发现胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁相连无法分离，术后病理诊断根据胎盘绒毛是否穿透底蜕膜侵入子宫肌层判定。提高凶险性前置胎盘并发胎盘植入的产前诊断率至关重要。2013年Meng等[21]采用mata分析评估比较超声和磁共振对凶险性前置胎盘的诊断价值，分析结果显示超声的敏感性为83%，特异性为95%，而磁共振的敏感性为82%，特异性为88%，故两种方法在诊断凶险性前置胎盘中具有同等且较高诊断意义。最新一篇系统评价对大样本文献资料进行mata分析，结果显示MRI和超声预测凶险性前置胎盘具有相似的准确性和敏感性，但在预测胎盘植入的范围和深度上MRI比超声具有更高的准确性[20]。凶险性前置胎盘均采用剖宫产终止妊娠，一系列研究显示急诊且无计划状态下的手术会导致严重的结局[22]。术中选择经验丰富的产科医师及麻醉师团队[23]；术中可根据子宫收缩、胎盘粘连、植入及出血情况行规范的产科出血处理，甚至果断切除子宫，挽救患者性命。5、宫颈切除后再次妊娠存在的问题随着宫颈疾病、宫颈手术及手术后要求生育这三者的增加，宫颈切除后妊娠的比例上升，近十年发病率更为明显，对该问题看法，治疗手段发生改变，主要存在下列问题：宫颈上皮内瘤变近年来有上升倾向，已成为再生育妇女常见的妇科疾病之一，选择宫颈锥切术保留患者生育功能变得非常普遍，而该类手术对于宫颈的功能、特别是对妊娠结局的影响倍受关注。由于切除了部分宫颈组织、缩短宫颈的长度并降低宫颈承托力，引起妊娠期间宫颈功能不全而致早产。孕24至28周宫颈长度减小与早产风险增加有关。常规从孕12周开始每隔2周进行经阴道超声监测宫颈长度。测量宫颈规范：3分钟测量3次，报告最短的一次。对<24周宫颈正常长度为3.5cm+/-8.3mm，一旦宫颈<1.5cm：则预示28%早产，宫颈1.6-2.5cm：21%早产，宫颈扩张>1cm或消失30%：早产危险度增加。另外由于切除了部分分泌黏液的宫颈组织，导致含有抑菌物质的宫颈黏液分泌减少，因而病原微生物易于侵入，使孕妇容易发生亚临床感染，从而增加流产、胎膜早破及早产的风险。宫颈对妊娠物的保护作用消失，经过阴道、宫颈的上行性感染为主要途径，失去防御机制，容易导致感染，从而导致宫腔感染，并延续到围产儿感染。妊娠第二阶段易发生早产和未足月胎膜早破，胎膜早破则又进一步加剧感染。文献报道的宫颈术后早产的预防措施有监测宫颈长度、孕激素补充治疗、预防阴道上行感染、卧床休息等。但治疗方案缺少大样本研究数据，目前没规范可循，更是一个难题，需要进一步研究。宫颈锥切的范围对妊娠结局的影响：多数学者认为宫颈锥切高度与不良妊娠结局有关，但最新研究显示，宫颈锥切的体积大小与早产的发生相关，建议最好由同一位有经验的专科医生行阴道镜手术和随后的宫颈锥切术，以利术中保留更多正常宫颈组织[24]。对分娩方式的影响：传统理论上说，宫颈锥切术切除了官颈部分结缔组织，创面修复后可能会形成瘢痕组织，使宫颈管的弹性下降，可能会影响产程中宫颈的扩张，造成宫颈性难产。但近期国内外研究显示相比于正常孕妇，宫颈锥切术后剖宫产率无显著性差异。同时部分研究发现宫颈锥切术者分娩产程较短，这可能与宫颈环切术后宫颈易于扩张有关，这也表明宫颈锥切手术史并不是剖宫产的绝对指征。

时青云

产时保健

一、阴道分娩对产妇的好处1、阴道分娩，产妇恢复较快，可以有充沛的精力、体力照顾自己的宝宝。2、产妇损伤小，住院时间短，省时省钱且便于家人照顾。3、自然分娩是产妇的垂体分泌的一种叫催产素的激素引起，这种激素不但能促进产程的进展，还能促进产后乳汁的分泌，产妇初乳分泌早，能更好地进行母乳喂养。4、分娩阵痛有利于恶露的排出，也有利于子宫复旧，减少产后出血。5、产妇可及早进行锻炼，有利于体型的恢复。6、阴道分娩避免了剖宫产带来的风险，如麻醉风险、手术出血、术后肠黏连等。7、从长远看，阴道分娩产后产妇容易选择避孕方法，如可以放置宫内节育器，而且一旦意外怀孕，需做人工流产时，不必担心子宫瘢痕部位穿孔等问题。8、再次怀孕孕期更为安全，任然可以选择阴道分娩，发生前置胎盘、胎盘植入的可能性较小。二、阴道分娩对胎儿的好处1、规律的子宫收缩能让胎儿肺部得到锻炼，有利于胎儿出生后呼吸的建立，可促进肺成熟，出生后很少发生肺透明膜病。2、子宫的收缩及产道挤压作用，促使胎儿呼吸道内的羊水和粘液被排挤出来，大大减少新生儿湿肺和吸入性肺炎的发生率。3、免疫球蛋白IgG在阴道分娩过程中可由母体传给胎儿，因而阴道分娩的新生儿具有更强的抵抗力。4、分娩过程中胎儿主动参与并进行适应性的转动，皮肤和末梢神经受到广泛刺激，能够有效地促进胎儿神经系统的发育。5、胎儿在产道内受到触觉、味觉、痛觉等的锻炼，促进大脑及前庭功能的发育，对今后的运动及性格均有好处。三、第一次是剖宫产，以后再次妊娠是否仍然还是行剖宫产不是。第一次剖宫产再次妊娠仍然有可能阴道分娩。在孕晚期产检时产科医生会根据孕妇、胎儿的情况，结合上次手术情况给出综合的建议。四、妊娠晚期出现哪些不适需及时到医院就诊1、阴道出现流血2、阴道出现流水，持续不断、量时多时少。3、胎动明显减少。4、头昏、眼花、视物模糊、全身皮肤瘙痒、黄疸或持续严重的腹痛等异常现象。5、规律的宫缩，5-6分钟腹痛一次，可伴有下坠感，或见红。五、先兆临产的症状1、假临产不规律宫缩2、胎儿下降感，又称轻松感。3、见红大多数孕妇在见红后24~48小时内（少数一周内）发动产程。六、再次妊娠分娩可能出现的风险如果第一次是顺产，再次分娩时可能出现急产，从临产开始到分娩结束，全过程不超过3小时，由于产程过急可能发生下列并发症，产妇方面：产道严重裂伤、产后流血，或产褥感染。胎儿方面：胎儿在子宫内容易缺氧发生胎儿宫内窘迫、新生儿窒息，甚至死亡，胎儿娩出过快，颅内压力突然改变而引起颅内血管破裂，引起颅内出血；有时因来不及接生，胎儿坠地，又可引起外伤、骨折等。

唐嘉姗

小儿肺炎是怎么引起的治疗宝宝肺炎多久能痊愈？

小儿肺炎可是一个不好惹的疾病，如果孩子不幸患上小儿肺炎后的最初表现和普通的感冒有些相似，而有的孩子直接就是以高烧来证明自己的处境。所以，通常有不少家长，对于小儿肺炎与感冒总是傻傻分不清。在肺炎起初，总是误把肺炎当成感冒治，越治疗越严重之后才发现，原来用错药了。那么，究竟什么是小儿肺炎，小儿肺炎是怎么引起的，治疗宝宝肺炎多久能痊愈呢？小儿肺炎是怎么引起的？（一）病原体：病毒，细菌，支原体，霉菌等，以病毒性肺炎最常见。产前的胎儿生活在布满羊水的子宫里，发生缺氧(如脐带绕颈、胎心改变、胎动异常)，就会发生呼吸运动而吸入羊水，引起吸入性肺炎;如早破水、产程延长，或在分娩过程中，吸入细菌污染的羊水或产道分泌物，易引起细菌性肺炎;如羊水被胎粪污染，吸入肺内会引起胎粪吸入性肺炎。（二）诱发因素：营养不良，佝偻病、贫血、先天性心脏病、脑发育不全等机体抵抗力、免疫力低下的情况下容易发病。（三）环境因素：如气候骤变，居室通风不良、空气污浊等。如孩子接触的人中有带菌者(比如感冒)，孩子很轻易受到传染引起肺炎;新生儿因败血症或脐炎、肠炎，通过血液循环感染肺炎，这种感染可以由细菌引起;日龄稍大一点的新生儿，肺炎也可由病毒及其他微生物引起。治疗宝宝肺炎多久能痊愈？下面是一些经历过的妈妈，关于治疗宝宝肺炎多久能痊愈的互动回答。妈妈说：新生儿肺炎的话一般至于的期间在七到十天左右，只要不是特别严重的使用一些抗生素治疗，病程不会特别的长，主要是要加强宝宝出院以后的生活护理妈妈说：孩子肺炎的恢复期因人而异的，也不能说确切的需要多久，一般来说孩子因为自身抵抗力较差，恢复得会比较慢，同时用药是否对症，也是孩子恢复快慢的关键，家长要有耐心，孩子根治好才是最放心。妈妈说：新生儿身体各个器官都比较娇嫩，肺炎对新生儿来说是比较危险的，多久能出院要看宝宝恢复情况，积极配合医生的治疗妈妈说：一般肺炎是需要七天到十几天的治疗期。这个是因人而异的看宝宝个人抵抗力如何小儿肺炎有哪些表现及如何诊断？(一)轻型支气管肺炎。1、发热：大多数较高。2、咳嗽：开始为频繁的剌激性干咳，随之咽喉部出现痰鸣音，咳嗽时可伴有呕吐、呛奶。3、呼吸表浅增快，鼻扇，部份患儿口周、指甲轻度发绀。除呼吸道症状外，患儿可伴有精神萎靡，烦躁不安，食欲不振，哆嗦，腹泻等全身症状。(二)重型肺炎：除轻症肺炎之表现加重外，持续高热全身中毒症状严重，且伴有其它脏器功能损害。1、呼吸系统症状：呼吸表浅、急促、每分钟可达80次以上，鼻翼扇动，有三凹征，呼气呻吟，颜面部及四肢末端明显紫绀，甚者面色苍白或青灰。两肺可闻及密集的细湿罗音。2、循环系统症状：婴儿肺炎时常伴有心功能不全。3、神经系统症状(1)烦躁、嗜睡、凝视、斜视、眼球上窜。(2)昏睡，甚致昏迷、惊厥。(3)球结膜水肿。(4)瞳孔改变，对光反应迟钝或消失。(5)呼吸节律不整。(6)前囟门膨胀，有脑膜剌激征，脑脊液除压力增高外，其他均正常称为中毒性脑病，严重者颅压更高，可出现脑疝。4、消化系统症状：患儿食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀，严重者呕吐物为咖啡色或便血，肠鸣音消失，中毒性肠麻痹，以及中毒性肝炎。5、可出现代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒等，也可出现混合性酸中毒以上就是，今天所分享的关于小儿肺炎是怎么引起的，治疗宝宝肺炎多久能痊愈的相关知识，从中我们可以看到引起小儿肺炎的三大要素：病原体，诱发因素，环境因素。然而妈妈们给出的治愈小儿肺炎的时间，大概为一个星期左右。不过具体的时间还得根据孩子患病的状况，和身体的体质来决定哦！

江彬彬

易引起准妈妈焦虑的几个名词

流产、早产很常见，也很让人揪心。有一些字眼对正沉浸在幸福中的孕妈妈来说是陌生而可怕的，胎停育、未足月胎膜早破、胎儿窘迫等等……如果真的不幸发生了，不论是身体上还是精神上都受到极大的打击，甚至觉得是自己没有能力留住孩子，从而过分的自责和内疚。关于流产与早产，有很多相关的名词和很多不靠谱“江湖传说”，今天，希望通过这些问题的解答，能够让孕妇了解更多相关知识，以正确的态度看待这些问题。Q1：胎停育是什么原因？孕28周前的胎儿丢失称为流产，流产分为早期流产和晚期流产，胎停育多数指的是早期流产。大多数女性胎停育后没有明显症状或不适，往往通过妇科B超检查才发现。也有一些女性胎停育后，会出现妊娠反应减轻或消失，常常被女性忽视。胎停育危害比较大，多数女性由于胎儿停止发育时间较长，造成清宫困难或再次清宫，甚至导致大出血、子宫穿孔等。胎停育的原因非常复杂，往往是多方面因素造成的，主要原因包括染色体异常、感染、内分泌因素、免疫因素、解剖因素等，还有接近一半的患者是原因不明的。流产后等待多久再怀孕也是一个难题，这些女性多数希望能够早点再怀孕，但是证据显示自然流产和死胎以后再次发生类似不良结局的风险还是不小。对于这些女性来讲，很难确认合适的再次妊娠的时间，WHO推荐至少等待6个月。而有过胎停育史的女性，一定要找有经验的专科医生就诊，夫妻双方做系统的病因检查，再根据检查结果，分析再发风险，经过相应治疗，在医生指导下再次妊娠。要有面对自然流产的心理准备，要有平常心和耐心。Q2：未足月胎膜早破是什么？未足月胎膜早破（pretermprematureruptureofmembranes，PPROM）是指早产临产前的胎膜破裂。表现为下身流水，流水可多可少。由于胎膜破裂时并无痛感，因此，许多孕妇往往会以为是排尿(羊水多时)或白带流出(羊水少时)。PPROM是造成早产的主要因素，同时也是与孕龄有关的新生儿发病和死亡的一个重要原因。60~70%的胎膜早破与感染有关，其高危因素包括：反复阴道流血、阴道炎、长期应用糖皮质激素、腹部创伤、腹腔内压力突然增加（剧烈咳嗽、排便困难）、吸烟、药物滥用、营养不良、前次妊娠发生胎膜早破、机械性损伤等母体因素。子宫畸形、胎盘早剥、宫颈机能不全、宫颈环扎术后、宫颈锥切术后、宫颈缩短、先兆早产、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）、头盆不称、胎位异常（臀位、横位）、绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等子宫及胎盘因素。一旦出现胎膜早破，不要过于紧张，一定要谨记及时就诊，尽量平躺抬高臀部，避免走动及站立。产科医生会根据孕周大小、有无感染和胎肺成熟度等母儿情况，权衡期待治疗和早产的风险，制订对母儿最佳的处理方案或及时转诊。一般来说，对待远离足月的PPROM孕妇处理方式之一是持续妊娠，以减低孕龄不足所致的新生儿并发症的发生，同时时刻警惕如下并发症的发生，包括宫内感染，脐带受压，脱垂，胎盘早剥。如果明确该孕妇将受益于妊娠期的延长，那么现有的处理还包括抗生素与产前皮质类固醇的使用。对那些近孕足月和大于孕34周的孕妇，则考虑终止妊娠。小于孕24周因胎儿存活率低，建议放弃。Q3：如何预防胎儿窘迫？胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者，称为胎儿窘迫（fetaldistress)。胎儿窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应征之一。胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。胎儿窘迫分为慢性与急性两种。慢性胎儿窘迫，多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重。其原因多因孕妇全身性疾病或妊娠期疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。临床上除可发现母体存在引起胎盘供血不足的疾病外，随着胎儿慢性缺氧时间延长而发生胎儿宫内发育迟缓。急性胎儿窘迫，主要发生于分娩期，多因脐带因素（如脱垂、绕颈、打结等)、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过长及产妇处于低血压、休克等而引起。临床表现在胎心率改变，羊水胎粪污染，胎动过频，胎动消失及酸中毒。为预防胎儿窘迫，准妈妈需要积极防治妊娠期并发症，如心脏病、贫血、妊娠高血压疾病、肺结核等。在28周以后坚持数胎动。研究显示，正常的健康胎儿的睡眠周期一般为20-40分钟，通常情况下最长不会超过90分钟。根据这种生理现象，目前大家推荐比较多的标准是2小时内胎动不低于6次。一旦低于6次，就需要到医院进行进一步的检查。现在有的准妈妈使用胎心仪代替数胎动，事实上，往往胎动异常24～48小时后，胎心才会表现出问题。所以目前比较实用的办法还是数胎动。定期产检，及时发现可能引起胎儿宫内缺氧的各种母源性因素，并得到及时的诊治。医生还可通过胎儿心电图检查、胎心率电子监护、B超生物物理评分、多普勒超声脐血流检查等，及时发现胎心率异常变化，及时采取应变措施。Q4：假性宫缩与先兆早产有什么区别？从孕28周开始，孕妈们可能会时常遭遇假性宫缩。因为在妊娠中后期，增大的子宫开始下降，另外，胎头下降使骨盆受到的压力增加，孕妇常常会出现“感觉肚子往下掉的，背都伸不直”的症状，如果孕妇较长时间的用同一个姿势站或坐，会感到腹部一阵阵的变硬（即出现肚子紧的症状），这就是假性宫缩。假性宫缩的特点是出现的时间无规律，程度也时强时弱。临产前，由于子宫下段受胎头下降所致的牵拉刺激，假性宫缩的情况会越来越频繁。出现假性宫缩时，孕妈妈无需去医院就医，只需要稍作调整以缓解。具体方法是可以学习呼吸法，平卧，闭目，思绪放松，以鼻深呼吸；以口深呼吸放松腹部；以鼻吸气后，屏气，然后长呼气。同时孕妈妈也要注意辨别假性宫缩与先兆早产的症状。早产征兆：在怀孕29周-36周时，如果出现有规律的子宫收缩，约5分钟一次并逐渐增强，开始感觉到酸痛，有点类似月经来临般腹痛，不止下腹不舒服，还会痛到腹股沟甚至有持续性下背酸痛；严重的还伴随阴道分泌物增加及阴道出血，要到医院检查。或是阴道中有一股温水样的液体如小便样，无法控制的慢慢流出，可能是羊水流出来了，要及时到医院检查，有可能要早产。假性宫缩：出现不规则的子宫收缩，3、5分钟或10分钟一次，不会增强。当子宫收缩时，可感到下腹部很硬。无阴道流血现象，无羊水流出，阵痛时间短，且不连续。

范建辉

产房那些神秘的事

孕晚期，有些准妈妈总是担心分娩时会出现什么状况，情绪也会很焦虑，准妈妈还设想自己进入产房后会发生什么，有时候也会因为一些疑惑而担心，今天小编就带各位准妈妈一起走进产房，聊聊产房中的那些神秘的事。什么情况下必须住院？临产和胎膜早破需要尽快到医院1．临产临产是指规律的宫缩5～6分钟一次，越来越强，伴有子宫口扩张和胎儿先露（头部）的下降，此时需要住院。2．胎膜早破阴道大量流水，需要到医院。也有人每天阴道少量流水，分辨不清是否胎膜早破，可以急诊检查早破水实验。先兆临产时不必着急入院1．假临产正常情况下，孕妇在孕晚期常自觉轻微腰酸，伴有不规则腹坠，其特点是持续时间较短，往往少于半分钟，程度不重而且并不逐渐加强，这些症状不伴有子宫颈管长度的改变，也不伴有子宫口的扩张，常被称为假临产。2．胎儿下降感孕妈妈感觉子宫的高度下降，上腹的受压感消失、轻快。这是宝宝的头下降进入骨盆所致。3．见红阴道少量出血，因为宫缩刺激，胎盘边缘与子宫壁之间少许分离，毛细血管破裂所致。如果出血量大于月经量，需要急诊就医。特别提醒先兆临产不必马上到医院，可以自己监测胎动，每小时大于等于3次，胎儿正常，可以观察。什么情况下可以进入产房？临产后，一般医院先在普通病房观察宫缩和胎心情况，规律宫缩4～8小时左右，宫口开大2厘米左右，可以进入产房待产。产房是相对清洁的地方，家人陪产需要换衣服和拖鞋。孕妈妈不要以为进入产房就能马上分娩。实际上初产妇产程12小时左右，经产妇需要6小时左右。过早进入产房，增加自己的紧张情绪，如果家人不能陪同，不如在病房观察。如果宫缩时伴有大便感，应马上请医生检查，宫口一般会开大，需要到产房准备接生。过晚进入产房，产妇自己解大便一样用力，过早分娩出胎儿，没有医务人员助产，胎儿可能发生坠落伤，产妇发生会阴严重裂伤。进入产房，医生查什么？首先，医生会翻看你的孕期病历，了解你有无特殊情况，是否合并妊娠期疾病或者内外科疾病，估计胎儿大小，通过阴道复查骨盆情况，宫颈情况，胎头的下降位置，重新评估能否顺利分娩。然后，胎心监护20分钟，观察胎儿有无缺氧表现，评估是否具有产程过长、是否超过孕41周，有无妊娠期高血压疾病，决定是否实施人工破膜。如果没有高危因素，不必要人工干预，目前取消了肛门检查宫颈开大情况，不剃阴毛，不灌肠，尽可能自然分娩。进入产房，产妇做什么？1.适度活动在产房待产中，面临生产的时候，产妇可以通过来回走路、依靠着丈夫或者墙面，前后摇摆骨盆等姿势来为背部释放压力，绝对比平躺在床上干等宝宝出生要来得舒服。2.适度按摩当产妇躺着、站着还是蹲着等待分娩时，准爸爸都可以为产妇进行适度按摩。当然，准爸爸要先提前练习按摩指法，在关键时刻既能缓解分娩不适症状，也让产妇有极大地安慰感。3.通过声音进行发泄在宫缩疼痛过程中，产妇可以呻吟，这能让疼痛和焦虑消散，不用担心打扰到别人。此外，产房内也可以准备一些轻音乐和激昂的音乐，分散产妇对宫缩的注意力。4.科学的催眠分娩催眠分娩是指产妇在自然又安全的深度放松状态进行分娩，此时产妇仍然具有完全的清醒意识。催眠分娩可以缓解分娩疼痛、缩短产程、减少产后抑郁的发生。5.分娩镇痛目前国际医学界应用最广泛的是硬膜外麻醉，产痛减少，头脑清醒，活动正常，较为轻松地完成分娩过程。分娩镇痛的方法可以减少孕妈妈的痛苦，节省体力。在宫口开全后停止镇痛，恢复一会儿，不影响用力分娩。特别提醒分娩能否顺利完成，取决于产力、产道、胎儿这三个基本要素。如果其中一个因素发生异常，其结果往往以剖宫产作为最终的解决办法。而国际上的研究认为：产妇的精神心理因素对分娩过程影响也很大，被认为是第四要素。四个要素中任何一个不正常，都会影响产程顺利进行。只有四个要素相互协调配合，才能顺利完成分娩过程。分娩如何进展？1.潜伏期宫缩逐渐加强，宫颈管消失至宫口开大到3厘米。一般需要8～16个小时。4小时阴道检查一次，如果宫缩时有大便感，医生会及时多查一次。2.活跃期宫口开3厘米至开全，此期产妇持续4～8小时。2小时阴道检查一次。宫口开全后，医生会鼓励你打起精神，宫缩时，屏气用力解大便，宫缩间歇时停止用力，抓紧休息。当胎头即将娩出时要张嘴哈气，避免用力过猛使胎头娩出过快，造成会阴撕裂。3.胎儿娩出助产士清理新生儿的呼吸道，吸尽口、鼻、咽的黏液和羊水,刺激新生儿的脚心，您就能听见宝宝的响亮的第一声啼哭了。然后进行脐带处理,最后将新生儿放置于温暖的婴儿床或母亲怀中。4.胎盘娩出胎儿娩出后，在1～2次宫缩后胎盘开始剥离,出现少量出血。此时在医护人员的指导下用力屏气，协助胎盘娩出。特别提醒等到缝合会阴切开伤口后,母亲可以和新生儿一起进入产后观察室。此时就可以开始哺乳了,将宝宝放在怀里，促进与孩子的感情交流。观察产妇出血，血压及一般情况，约2小时后可以转到普通病房。什么情况下需要剖宫产？1.胎心减慢胎心减慢时，考虑胎儿缺氧，宫口开大小于10厘米，难以经阴道分娩，需要尽快剖宫产。2.产程进展不好产程进展不合常规，经医生检查后给予休息，催产素加强宫缩，仍进展不满意，确定胎头与骨盆相对不称，不能经阴道分娩，应适时进行剖宫产。3.胎盘早期剥离在待产过程中，如果产妇的阵痛转变为持续性的腹痛，且阴道出血有所增加，则可能为胎盘早期剥离。出现这种情况，产妇要立即告诉医生，如确诊为胎盘早期剥离，医生须紧急为产妇实施剖宫产。4.麻醉意外对于采用无痛分娩的产妇来说，在使用一定剂量麻醉剂时，有可能会出现过敏或麻醉意外。发生这种情况，需及时处理，以免发生危险。5.脐带脱出大多发生在早期破水、胎头尚在高位及胎位不正时。脱出的脐带会受到胎头压迫，中断胎儿的血液及养分供应，并危及胎儿的生命。因此，待产中一旦出现这种状况，就须立即实施剖宫产。

惠军锋

妊娠期间重肌会加重吗？

一般认为，妊娠期间，重症肌无力存在加重可能。我们建议女性患者只有在处于疾病稳定期、达到少用或不用免疫抑制剂治疗的好条件，明确所用药物无致畸作用，且身边存在及时提供重症监护治疗的医疗机构前提下方可计划怀孕，且孕前应咨询相关专科医师(妇产科、神经内科)作详细评估，在维持低剂量的安全药物控制下(如少剂量糖皮质激素)方才计划怀孕。尽管早在2002-2003年期间国外学者调查发现重症肌无力合并妊娠的妇女中，有30.4%患者在妊娠期间出现(肌无力)症状恶化。但根据2013年英国多学科制定的临床实践指南，妊娠期病情稳定的女性重症肌无力患者在现有治疗条件下不会加重，而且重症肌无力并不影响分娩的时间和方式。患有重症肌无力的适龄女性应当在怀孕前接受相关医学专业人士的评估(包括妇产科、神经肌肉疾病专)家，并在计划怀孕前尽量避免使用有致胎儿畸形性的药物(如甲氨喋呤、霉酚酸酯等)。当患者未进行上述孕前准备，发现自己怀孕后，若未遵医嘱自行停服上述药物，则既不能避免胎儿出现畸形可能，更会由于突然停药而使重症肌无力病恶化，因此不适合突然停药。同时还需告诫各位病友使用泼尼松龙、环孢素和溴吡斯的明在妊娠期是相对安全的，我们建议女性病友在妊娠期不要停用这些药物。部分文献认为硫唑嘌呤对妊娠可能存在一定影响，建议由医生指导是否使用。当然，由于怀孕后孕妇易于发生尿路感染，而感染则是诱发重症肌无力发作/加重的重要诱因，如若发现感染，应注意寻找感染病灶，并及时采取合适的抗生素尽快治疗。而怀孕期间出现的早孕反应、血容量变化、肾脏清除率及胃肠道吸收情况的改变可能导致短期内患者所需服用治疗重症肌无力药物(如激素、胆碱酯酶抑制剂)剂量的变化，而此时患者未能及时就医，更改所服药物或药物剂量，从而使病情有所波动。妊娠期的病情监控，我们建议各位病友应在妊娠12周和20周时为胎儿进行超声扫描，监测胎动，尤其是在24周后的胎动应该比较规律，应每2-4周进行一次产前超声检查,以评估子宫的大小是否与妊娠期符合。如若发现问题，应安排一次胎儿超声扫描，以评价是否羊水过多和或胎动减少。还有一点需要注意的是胎儿关节弯曲症虽然很罕见，但被视为妊娠期MG患者的并发症。如在本次或既往妊娠中诊断过胎儿关节弯曲症，应对母亲进行MG的自身抗体检查，并寻找MG的临床证据，因为诊断后采取适当治疗是能改变预后的。此外，由于重症肌无力是一种自身免疫性疾病，如果病友们在孕前1年内没有检查过甲状腺功能，需在妊娠早期进行此项检查，排除甲状腺系统疾病。同时对于胸腺与重症肌无力之间的关系，指南建议重肌患者在有适应症且合适条件下先行胸腺摘除，再计划怀孕。

佘世锋

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