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腰椎间盘突出常见问答

椎间盘是什么，有什么用？椎间盘位于相邻两椎体之间，是椎体间主要的联系与支持结构，同时也是脊柱运动时吸收震荡的主要结构，起着“弹性垫”的作用，在承受身体重力的同时保护和控制脊柱的各种活动，平衡和缓冲外力。椎间盘由内部的髓核和外部的纤维环两部分构成。腰椎间盘突出是怎么回事?腰椎间盘突出症是是骨科的常见病、多发病，它主要因成年人椎间盘发生退行性改变（老化）失去原有的弹性，不能担原来承受的压力。在过度劳损，体位骤变，猛力动作或暴力撞击下，椎间盘向外突出，刺激或压迫脊神经、脊髓所引起的一系列症状群。腰椎间盘突出会导致腰部胀痛、坐骨神经放射痛，下肢麻木胀痛、感觉减退或疼痛过敏、肌肉萎缩、患腿变细、行走困难等。严重时会产生大小便功能障碍、下肢瘫痪、长期卧床不起而导致生活质量下降、工作和劳动能力丧失。人为什么会得腰椎间盘突出？腰椎间盘突出的基本因素是椎间盘退行性改变，与以下因素有关。(一)脊柱的结构因素脊柱畸形，脊柱生理曲度变直(二)生理因素年龄：腰椎间盘突出的发病率在中年30－50岁最高性别：腰椎间盘突出男性多于女性(三)遗传因素有阳性家族史的人中，21岁以前发生腰椎间盘突出的相对危险较常人约高出5倍。(四)职业因素以下职业者发病率高：长期坐办公室伏案工作者司机从事长期弯腰劳动者长期负重者长期站立者(五)外伤因素儿童和少年的椎间盘突出常常与急性外伤如腰扭伤，脊柱骨折，椎体压缩等有关。(六)吸烟因素烟内尼古丁会使血管收缩，腰椎间盘的血液供应减少，易于发生退行性改变。(七)疾病有些疾病会导致动脉硬化加剧，影响腰椎间盘而导致椎间盘退变，最常见的如糖尿病。(八)妊娠怀孕时候的腰部负荷增大容易诱发腰椎间盘突出。我容易得腰椎间盘突出吗?以下是各类容易得腰椎间盘突出症的人群，您可以自我对照一下。●从年龄上讲：腰椎间盘突出症好发于青壮年。●从性别上讲：腰椎间盘突出症多见于男性，男性的发病率高于女性，一般认为男性与女性之比为4～12∶1。●从体型上讲：一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出。●从职业上讲：以劳动强度较大的产业工人，长期坐办公室伏案工作的白领，经常站立的工作人员如售货员、纺织工人，教师，外科医生等较多见。●从生活和工作环境上讲：经常处于寒冷或潮湿的环境，都在一定程度上成为诱发腰椎间盘突出症的条件。●从女性的不同时期讲：产前、产后及更年期为女性腰椎间盘突出的危险期。●先天性腰椎发育不良或畸形的人，吸烟的人甚至精神过于紧张的人易患腰腿痛。腰椎间盘突出有哪些症状?其症状特征为：●腰部疼痛，下腰部以及腰底部以持续性的钝痛为常见，平卧时减轻，久站后加剧。●沿臀部大腿及小腿后侧至脚跟或足背呈放射性刺痛。●下肢肌肉力量减弱或瘫痪、足下垂。●　间歇性跛行：指从开始走路，或走了一段路程以后(一般为数百米左右)，出现单侧或双侧腰酸腿痛，下肢麻木无力，以至跛行，但稍许蹲下或坐下休息片刻后，症状可以很快缓解或消失，再走一段时间后，上述症状再度出现。●马尾神经症状，常见会阴部的麻木、刺痛、排便及排尿无力，女性可出现尿失禁，男性可出现阳痿等。●下肢麻木伴下肢放射痛，感觉发凉发冷。哪些做法有益于腰椎的健康?有益于腰椎的三种运动：●伸懒腰：晨起最好活动一下腰部，做做前后伸、左右旋转、“伸懒腰”等动作，使腰部不至于从静止状态马上转变为增加腰部负荷的动作●燕飞：俯卧床上，去枕，双手背后，用力挺胸抬头，使头胸离开床面，同时膝关节伸直，两大腿用力向后也离开床面，持续3～5秒，然后肌肉放松休息,3～5秒为一个周期，这种方法俗称“燕飞”。这一动作能很好地锻炼腰背部的肌肉。●游泳：游泳、尤其是蛙泳可以锻炼下身肌肉群，使之能有效分担腰背部负担，阻止和缓解腰疼形成日常生活中的注意事项：●咳嗽、打喷嚏时最好采取直腰、挺胸、手扶腰部的姿势。●搬重物时要注意量力而行，如果认为可搬，用力也不要过猛，先活动一下腰肢，运好气，然后慢慢将重物抬起，移动到位后轻轻放下。●座位高低大小应合适，不要坐小板凳，低沙发，座位的高度应以大腿与上半身的角度大于90度为宜。正确坐姿应为直腰、含胸、拔背，靠背下方最好放一软垫，可帮助保持腰椎的生理曲度。●看电视或干其他事情，不要一个姿势时间过长，每隔一个小时左右就要站起来活动活动，让紧张的腰肌松弛一下，可以有效地防止腰痛●注意休息，劳逸结合，防止过度疲劳；防止腰部受到外伤及寒冷等不良因素的刺激。腰椎间盘突出有哪些非手术治疗方法？●卧床休息：卧床休息是腰椎间盘突出症患者可以采用的一种十分简单，但又较为有效的措施，卧床休息是所有非手术疗法的基础。●腰托和支持带：腰托及支持带用于腰椎间盘突出症患者的主要目的是制动，可使受损的腰椎间盘获得局部充分休息，为患者机体恢复创造良好的条件。●推拿按摩：推拿按摩是腰椎间盘突出症患者常用疗法之一●封闭疗法：它包括痛点封闭疗法、硬膜外腔封闭疗法、椎间孔神经根封闭疗法等方法。●药物治疗：(1)腰椎间盘髓核突出引起局部炎症反应，释放炎性因子刺激神经是引起腰腿痛的主要原因之一。可以通过口服消炎镇痛类药物缓解局部炎症反应，缓解疼痛。活血化瘀类的中药可以增加局部微循环，也有利于减轻局部的炎症反应而缓解疼痛症状。(2)在腰椎间盘突出症急性期，脊神经根处水肿较为明显，这不仅是引起剧烈疼痛的主要原因之一，而且也可由此引起继发性蛛网膜粘连。为了消除局部的反应性水肿，可静脉滴注类固醇类药物，口服双氢克尿塞等利尿剂，静脉加压滴注甘露醇等脱水剂。(3)腰椎间盘髓核突出压迫或刺激神经根，可应用营养神经类的药物，改善神经症状。腰椎间盘突出的手术疗法和手术适应症什么情况下我需要进行手术治疗？非手术疗法治疗无效，当病人生活质量降低和因疼痛不可耐受且经保守治疗无效时，应及早放弃而考虑手术治疗，盲目长时间保守治疗往往延误诊治或出现并发症。以下几种情况则必须考虑手术治疗：●非手术治疗无效或复发症状较重，影响工作和生活者●神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂，髓核碎片突出至椎管者●中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者●合并明显的腰椎管狭窄症者腰椎间盘突出有哪些手术疗法？根据病情的不同，医生会为您选择适合的手术方式。●常规开放手术：目前腰椎间盘突出的手术治疗，绝大部分仍采用常规开放手术，包括：全椎板切除、半椎板切除、经腹椎间盘手术、椎体融合术等。手术的目的是直接切除病变腰椎间盘髓核，解除神经根压迫而达到治疗目的。●椎间盘镜微创手术：为了避免常规开放性手术损伤大的问题，减少手术的风险和并发症的发生，在显微镜和椎间盘镜辅助下进行腰椎间盘手术。●椎间孔镜微创手术：是在传统的髓核摘除术的基础上，完美结合经皮穿刺技术的微损伤和脊柱内窥镜技术，在微创操作的前提下最大限度保持脊柱正常解剖结构，目前是腰椎间盘突出症微创手术治疗的最常用的技术。手术以前我要做好哪些准备？配合医生做好术前准备，不仅有利于手术的顺利进行，同时也能减少术后并发症的发生，让自己更快的恢复健康的身体，正常的生活。●麻醉签字，手术术前签字，这些会告知您麻醉和手术可能会出现的风险，请认真阅读。●消除紧张恐惧情绪，保持积极乐观的心态。●训练床上大小便，防止术后尿潴留发生。●术前一天通便，晚十点后禁食。需要提醒的是，腰椎间盘突出症手术是外科的常见手术，因此不必对手术过于忧心忡忡。手术前夜如果实在难以入眠，可以向医生索要安眠药。腰椎间盘突出手术有哪些步骤？这里主要介绍一下常规的开放手术治疗首先，麻醉师会为您进行麻醉。腰椎间盘突出手术一般采取硬膜外麻醉，在整个手术过程中您都会保持清醒。但我们建议您好好睡上一觉，休息一下。请放心，在整个手术过程中，麻醉师都会严密监护您的心脏功能、血压、体液状态和麻醉深度。接下来，医生会逐层切开皮肤，肌肉，韧带直到显露突出的椎间盘，仔细的将突出部分加以切除。最后，冲洗伤口，完全止血后再逐层缝合。在闭合伤口前，医生会在伤口内放置引流管以预防伤口感染。整台手术耗时大概是1个小时左右。手术后可能出现哪些并发症？可能出现的并发症有：●感染：术后可能发生伤口感染和椎间隙感染。●神经损伤：手术中在硬膜外或硬膜内有可能损伤神经根。●大血管损伤：最常见的是经后路手术时损伤脊柱周围的大血管。●粘连与癍痕：手术部位的神经根与椎板切除后硬脊膜的暴露部分发生粘连与癍痕，会产生腰痛或者神经根放射痛。●脊柱不稳：部分病人手术后腿痛消失而腰痛持续存在。●器官损伤：血管损伤时可能伴有其他的脏器损伤。值得一提的是，腰椎间盘突出手术通过医生精确操作，事先的预防（如常规使用抗生素预防感染），再加上您积极的配合，上述并发症发生的概率是很低的。即使出现，只要及时的处理，也可以将危害降到最低。手术后我怎样才能尽快恢复健康？手术后应严格遵照医嘱，积极进行康复锻炼，达到尽早恢复健康，提高生活质量的目的。急性期的训练：●手术后需严格卧床休息，床铺最好用硬板床，卧床时间约为4－5周。●手术后早期翻身应由其他人协助，不宜自行强力翻转，以保证腰部筋膜、肌肉、韧带愈合良好。●术后24小时开始应做下肢抬高训练，这可以预防神经根粘连。2周后做腰背肌训练促进力量的恢复。●充分卧床休息后，可适当下床轻度活动恢复期的锻炼：●逐渐加强腰背部肌肉力量的锻炼并注意纠正不良姿势，注意腰背活动的自我保护，以防止疾病复发。●手术后，脑力劳动者2—3个月后逐渐恢复工作，体力劳动者3—4个月后才能开始工作。工作应由轻到重，工作时间由短到长，并避免做强烈的弯腰和负重。●3—6个月复查一次。哪些检查可以诊断腰椎间盘突出？腰椎间盘突出主要通过临床症状，体征，结合影像学检查进行诊断。影像学检查包括X线片，CT，MRI以及椎管内造影。由于椎管内造影是侵入性检查，目前应用较少。为什么医生要我做X片、CT、MRI，只做一样不行么？不同的影像学检查方法各有其优缺点，不能相互替代。X线检查主要是对腰椎有一个大体观，了解腰椎骨质是否有破坏，腰椎是否有畸形，如滑脱，侧弯，后凸等，以及椎间隙是否有改变。CT主要是进一步了解椎体情况，同时可以了解是否有腰椎间盘突出，突出程度及方向，突出椎间盘以及后纵韧带是否有钙化。MRI可以了解脊椎软组织情况，包括椎间盘退变情况，椎间盘突出程度，方向，对椎管内神经压迫情况，同时可排除椎管内肿瘤性病变。仅拍了片子能否确诊腰突？腰椎间盘突出诊断依靠临床症状，体格检查，影像学检查相结合才能确诊。仅仅靠影像学检查不能确诊腰椎间盘突出，因为很多正常人做CT或MRI也会发现有腰椎间盘突出的影像学表现，如果没有相应的临床症状，不能诊断腰椎间盘突出症。临床上常常有其他疾病导致腰腿痛的病人，医生没有详细询问病史和体格检查，仅靠CT或MRI片子轻易下诊断为腰椎间盘突出症，结果误诊误治。如我在临床上就碰到有股骨头坏死，骶骨肿瘤，腰肌劳损等疾病当成腰椎间盘突出治疗的。影像学检查正常，一定就能排除腰突么？影像学检查正常通常可以排除腰椎间盘突出。但是目前国内影像学检查仪器良莠不齐，影像学医生水平也有很大的差距，有的仪器检查片子很模糊，也可以漏诊腰椎间盘突出。哪些疾病易与腰突相混淆？如何鉴别？临床上引起腰腿痛的疾病均容易与腰椎间盘突出相混淆，而引起腰腿痛的疾病非常多。临床常见的包括腰肌劳损，腰椎管狭窄，腰椎滑脱，脊柱肿瘤，椎管内肿瘤，脊柱结核，椎间隙感染，股骨头坏死，盆腔内肿瘤，腹部肿瘤。这些疾病有的可以引起腰痛，有的可以引起腿痛，有的可同时伴有腰腿痛。腰肌劳损通常表现为腰部两侧腰肌酸胀疼痛，无腿痛，休息后可以缓解。典型的腰椎管狭窄通常表现为间歇性跛行，行走一段距离后出现腰腿痛，蹲下休息后缓解，又能继续行走。卧位或坐位时疼痛不明显或不痛。腰椎滑脱早期主要表现为下腰痛，后期压迫神经后表现为腰椎管狭窄的症状。脊柱肿瘤通常腰部疼痛剧烈，进行性加重，即便服用止痛药也不能缓解。椎管内肿瘤常有肌力下降，大小便困难。脊柱结核主要表现为腰痛，如果结核病灶突入椎管压迫神经可出现腿痛，肌力下降，大小便困难等症状。可有午间潮热，夜间盗汗等结核中毒症状。椎间隙感染常有发热，血象升高，血沉增快等。股骨头坏死疼痛主要在髋部，髋关节外展外旋受限。盆腔内或腹部肿瘤也可引起腰痛，如果压迫腰丛或骶丛神经也可引起腿痛。这两种疾病常伴有腹部或下腹部疼痛。以上描述的都是这些疾病典型症状，临床上有很多病人症状并不典型，容易与腰椎间盘突出混淆，即便是专业医生有时也容易漏诊或误诊。因此怀疑有腰椎间盘突出的病人最好到正规医院找专科医生诊治，以免误诊误治。没有症状的腰突，也需要治疗么？没有症状，仅仅只是影像学检查发现腰椎间盘突出不需要治疗。腰突的治疗方式都有哪些？腰椎间盘突出的治疗分保守治疗和手术治疗。保守治疗包括卧床休息，理疗，推拿按摩，药物治疗。手术治疗包括各种微创手术，如椎间孔镜下髓核摘除，椎间盘镜下髓核摘除，显微镜下髓核摘除术等。传统的开放手术椎间盘髓核摘除术，人工椎间盘置换等。各种腰突治疗仪，是否有效？腰椎间盘突出症保守治疗主要是通过消除局部由于椎间盘突出引起的炎症反应，进而消除炎症反应产生的炎性因子对神经根的刺激，从而消除疼痛，达到治疗效果。治疗方法主要是卧床休息，口服消炎镇痛类的药物以及活血化瘀类的中药或中成药，各种理疗，推拿按摩，针灸等可促进局部血循环，也可以达到治疗效果。有些理疗仪可以促进局部血液循环，有治疗作用，但是不可轻信有的治疗仪鼓吹的将突出的椎间盘复位。椎间盘突出首先是椎间盘发生退变，整个椎间盘组织结构已经发生了根本改变，不能发挥其正常功能，即便是手术直视下也不可能将其复位，更不可能通过仪器或手法将其复位。有治疗腰突的偏方秘方吗？我国中医药是一个宝库，有很多药物具有促进局部血液循环，消除局部炎症反应，从而达到治疗效果。有的药物已被发掘，有的可能尚未被发掘。这些药物的治疗机理是一致的，而不同的人对不同药物反应不一样，因而不同的人对不同的药物感觉效果不同。没有绝对的秘方或偏方对所有的人效果都很好

杨操

前交叉韧带损伤科普（感谢北医三院马勇撰写）

一、ACL损伤概述膝关节前交叉韧带（anteriorcruciateligament,ACL）位于关节内，起自股骨髁间窝外侧面后部,向前、向远端、向内附着于胫骨平台髁间棘前部（图1）。ACL主管膝关节前向稳定性及部分旋转、侧向稳定性，在体表无法触及，一般患者难以直接感知此韧带的损伤。在国内，普通人群ACL损伤的发生率没有确切统计，专业女性运动员ACL损伤的发生率为0.71%,男性为0.29%,女性为男性的2.37倍。有报道称，美国每年有80,000-250,000人次ACL损伤事件的发生，其中，15-25岁的年轻患者占据50%以上；早在1996年，其疾病预防与控制中心（TheCentersforDiseaseControlandPrevention）就称美国每年约施行100,000例ACL重建手术。作者所在的北京大学第三医院运动医学研究所目前每年ACL的重建数量在1400例以上。遗憾的是，相当多的ACL损伤患者得不到及时有效的治疗。患者对此类损伤的严重性认识不足是一个原因；此外，临床医生对ACL损伤的认知不一也导致了一些患者未获及时有效的处理。ACL损伤一般出现在体育运动中，橄榄球、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见。除了膝关节与他人碰撞致伤外，78%的ACL损伤为非接触性，常发生于落地、急停及暴力扭转等动作。足球运动中，移位防守以及奔跑中踢球相对危险；篮球运动中，侧跳转身以及单腿落地相对危险；在滑雪运动中滑雪板前端受阻时，膝关节外翻旋转，是较为典型的ACL非接触性损伤机制（图2）。急性损伤者多有膝关节肿胀，主要为关节积血所致，一般可在伤后数分钟至3小时内发生。急性膝关节损伤（排除骨折者），出现膝关节积血者70％存在ACL损伤。ACL损伤合并半月板撕裂的发生率在60%左右，随着ACL损伤后病程的延长，半月板损伤比率和严重程度相应增加，一些半月板在刚刚损伤时可以缝合，但是随着撕裂瓣反复磨损、变性或撕裂瓣本身再撕裂，会导致半月板部分切除或者切除的比例上升。有时半月板发生“桶柄样撕裂”（也叫“提篮损伤”，图3），其撕裂瓣移位至髁间窝下方，使膝关节出现交锁症状，患者主诉关节“卡住”，关节弹性固定于某一角度或表现为伸直、过屈受限。若合并膝关节侧副韧带损伤，可在损伤的侧副韧带处出现肿痛。内侧副韧带损伤又多表现为股骨内上髁（内侧副韧带的附着点）的表面肿胀、压痛或（和）胫骨结节内侧的压痛。ACL损伤的临床研究经历了如下阶段：早期的研究主要关注其损伤后会引起膝关节不稳以及继发损伤，较为一致的观点是，ACL损伤后若不及时处理，会导致膝关节早期的退行性病变。ACL重建手术成为其损伤的主流治疗方式，并引发国内外关节镜技术的革新。第二个阶段是ACL重建移植物的更替，由自体髌腱（BTB）移植重建过渡到自体腘绳肌腱（半腱股薄肌腱，STG），后者因技术简捷、并发症少而获得临床医生与患者的青睐。此外，异体肌腱一般被用于多发韧带损伤的重建或翻修手术；人工韧带也在临床研究中出现。第三个阶段是双束技术得到热烈推崇。05年国内开始进行临床研究，06-08年双束重建手术数量迅速增长,并在国内外的会议上成为争论的焦点，褒贬不一。09年至今很多医生开始较为理性的面对双束技术，发现了一些问题，提出了诸多改进方法和技术。双束技术的首要倡导者和推崇者，美国匹兹堡的Fu教授，也逐渐承认ACL单束重建技术的合理性，提出ACL的“解剖单束重建”观点。现今的状况可以称之为第四个阶段，“解剖”重建ACL成为各种会议与临床文章的时髦词汇，相应的解剖与临床研究也是层出不穷。但是，正如当初热烈推崇双束观点一样，临床医生和患者都应冷静面对所谓热点问题。我们在临床工作中经常跟患者交代，目前的重建技术及材料决定了重建的ACL绝不可能与天生的一样，ACL重建手术的目的在于尽可能的改善膝关节的稳定性。为什么？我们已经认识到：目前重建ACL所使用的肌腱移植物的解剖形态、超微结构与天然ACL存在差别；天然ACL从实质部到止点呈靴形铺开，而重建韧带为柱形结构；在膝关节的活动过程中，天然ACL可与周围骨质结构及后交叉韧带等紧密包容，而重建韧带如果与骨道壁边缘、髁间窝顶部及外侧壁等部位发生撞击，极有可能导致其受损；一般，重建韧带位置在胫骨骨道内口稍偏后部，在股骨骨道内口稍偏前部，因此骨道的中心点并非重建ACL的中心点，将骨道中心点定在解剖中心点存在争议。我们在临床工作与相关研究中针对上述问题对手术技术进行了改良，在很大程度上提高了ACL重建手术的效果。ACL重建术后，相当多患者的膝关节运动功能得到有效改善，一些运动员可重返赛场并取得世界冠军。二、ACL损伤的基础知识：病因预防、症状及相关检查1.病因及预防一般外伤性疾患很少讲病因，原因很简单：病因就是外伤！但是，运动医学的理念不能仅仅聚焦在ACL损伤后的治疗，还应该着眼其损伤的预防。在生物学技术、材料技术与临床手术完美结合之前，重建的韧带都不可能宛如天然！所以，我们最重要的任务之一还是尽量从损伤机制入手。因为让运动员拥有一根正常的ACL远比给他重建一个要有意义的多！先来看看ACL非接触性损伤的机制（图4）：A.正常运动状态的膝关节。B.屈膝23°左右（一般小于30°）单腿负重，膝关节发生外翻，外侧间室压力增大，内侧副韧带紧张。C.股四头肌发力，胫骨前移，股骨外髁相对于外侧胫骨平台后移（一般还认为身体重压合并扭转暴力使得股骨相对于固定住的胫骨发生外旋，同样是股骨外髁相对于胫骨平台后移即胫骨相对于股骨内旋），ACL受此暴力发生断裂（一般在损伤动作发生的40ms内）。D.ACL断裂后，内侧胫骨平台亦发生前移，胫骨相对于股骨外旋，外侧间室复位（一部分ACL损伤患者核磁上所见股骨外髁与胫骨平台后缘的对吻骨挫伤即发生在此时）。从上述ACL致伤过程可以看出，ACL非接触性损伤时有下列因素：①单腿落地，全足着地固定住胫骨。②膝关节小角度屈曲。③膝关节发生外翻。④股四头肌发力时，腘绳肌（主要是股二头肌）未发生有效对抗，致使胫骨过度前移。因此，ACL非接触性损伤的预防措施：①训练运动员在落地时必须有足够的前足支撑时间，大于40ms，这样胫骨会在“可能致伤时间内”随股骨移动，避免过度旋转和过度前移。②训练运动员相对大屈膝角度着地，并控制外翻。③训练运动员的腘绳肌（主要是股二头肌）力量，使之与股四头肌有效对抗。当然，ACL损伤的预防仍然是一个很值得研究和探索的课题，需要我们不懈的努力！2.临床症状临床症状分为三类：①ACL的专有损伤症状，这一点在下面详细讲述。②合并半月板、软骨或者其它韧带损伤时，可表现为膝关节疼痛、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现（请见“一、ACL损伤概述”）。③膝关节非正常状态表现，大部分患者可有膝关节周围肌肉萎缩尤其表现为股四头肌的萎缩。ACL损伤的急性期症状：①膝关节疼痛，位于关节内部，患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动，部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。②膝关节肿胀，一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。③膝关节伸直受限，ACL断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。④膝关节不稳，部分患者在伤时感觉到膝关节内错动一下（有的会闻及伴随响声），伤后1-2周左右在恢复行走时即开始感觉膝关节有晃动感。⑤膝关节活动度受限，多因创伤性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起。ACL损伤超过6周属陈旧性，陈旧性ACL断裂多有不稳症状，不稳表现为下列3种程度：①严重不稳：ACL合并膝关节肌肉代偿差导致，表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感，这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。②中度不稳：ACL断裂合并肌肉适度代偿，表现为不敢加速快跑，快跑时不敢急停、急转。③轻度不稳：ACL断裂合并肌肉较好代偿，表现为可从事一般的运动，患者可以跑动，带球，但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成，或者完成时需要一个反应时间（运动能力下降）。不论患者表现为哪种不稳，膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是ACL断裂的标志性临床表现。3.临床检查①体格检查，也称之为查体。一般有三个手法：⑴屈膝90°前抽屉试验（anteriordrawertest,ADT,图5）。患者平躺，屈膝90°，双足底平放于床面，检查者坐在患者足面，向前拉胫骨，如有移位则提示ACL损伤。需要注意的是，查体前应该先观察胫骨结节是否塌陷，先查后抽屉试验以防漏诊后交叉韧带损伤。⑵Lachman试验（图6）。患者平躺，屈膝20°-30°，检查者以左手握住右膝大腿远端，右手握住右膝小腿近端，将小腿向前平拉，如有松弛则提示ACL损伤。此试验强调抵抗感（endpoint），即向前提拉小腿近端时，正常的ACL会阻止胫骨过度前移，此时右手会感觉小腿突然被拽住。ACL完全断裂患者自然没有抵抗感，部分断裂患者或者韧带断端有粘连时可能会感觉到抵抗，但弱，与正常抵抗感不同。⑶轴移试验（pivotshifttest，PST,图7）。检查者使小腿内旋外翻，附加轴向应力，将膝关节由伸直向屈曲活动。ACL断裂的患者在膝关节伸直时胫骨相对于股骨在正常位置；轻度屈曲时，胫骨向前半脱位（此时不易察觉）；继续屈曲至30°左右，胫骨复位，貌似股骨“向前半脱位”（此时易观察）。作者认为，ACL损伤最有效的查体是Lachman试验，对于不典型的患者，可在屈膝20°-30°甚至到40°检查，体会抵抗感和松弛程度。部分患者可出现ADT假阴性。至于PST，一方面阴性率较高（患者稍有紧张即不便检查）；另一方面是小负荷模拟损伤动作，部分患者会有不适，一般为术后评价效果的检测手段。②X片检查。对于膝关节扭伤合并肿胀或不适的患者，临床医生一般会建议做X线检查。当然，绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕脱骨折的患者可以看到Segond骨折（图8），此骨折是ACL损伤的特有征象。③核磁共振成像（magneticresonanceimage,MRI）。ACL断裂的诊断不难，有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。如果医生考虑ACL断裂，一般会建议患者行MRI检查。ACL损伤的MRI征象有两种：⑴直接征象。MRI片上可以见到ACL实质部或者近上止点处撕裂（图9）。⑵间接征象。股骨外髁及外侧胫骨平台后缘骨挫伤（请见“非接触性ACL损伤机制”，图10）。MRI检查的目的在于：1.确诊ACL损伤，为手术治疗提供诊断证据。部分陈旧ACL损伤，因其上止点粘连于髁间窝侧壁等部位，有时会给医生查体造成假象，容易误诊为未断或部分断裂，MRI检查有助于明确这种情况。2.明确有无关节软骨、半月板等其它膝关节结构的损伤，在手术之前做好充分准备。必须说明的是，不同级别的MRI的成像效果不同，不同拍摄者的成像水平有差异，不同水平的放射科医生阅片结果不一，所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI而不是报告。三、ACL损伤的主要治疗方法ACL断裂一般需要手术治疗，即关节镜下ACL重建术。目前的主流技术仍然是用自体腘绳肌腱作移植物行关节镜下ACL重建，技术成熟，临床效果可靠。重建手术所用自体腘绳肌腱是大腿内侧的两根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱（图11，肌腱取全长、全段），手术医生用一个长约3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在胫骨和股骨上钻制骨道，然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的两端用内固定装置固定（图12）。这种固定装置根据手术的需要采用，一般为可吸收钉和金属钉联合固定。内固定是否要取出主要取决于内固定的部位有无异物反应，术后内固定部位没有疼痛等可不必再次手术取出。术后患者一般休息3-4周可根据医生建议重返办公室工作。康复程序顺利的患者，术后1月拄拐行走，2月脱拐，3月去夹板正常行走，4-5月慢跑，术后半年一般的体育运动和快跑，术后10-12月对抗性的体育运动。部分患者会关心单束和双束临床效果的差别，这一点在临床上仍然存在争议，原来坚持单束的现在还在坚持，原来主张双束的现在分为两类：一类仍然在孜孜以求，一类回归单束技术。在能够说服我的临床证据出现之前，作者目前只做单束重建。四、ACL重建手术指征及时机年轻患者确诊ACL损伤后，具备下列任何一项均需接受ACL重建手术：①膝关节反复扭伤。②有膝关节不稳感（请见“ACL损伤的临床症状”之关于不稳的分级）。③合并膝关节半月板或其它重要稳定结构损伤。④有明确膝关节软骨损伤需要修复者。不需要韧带重建手术治疗的病人：①无上述手术指征，且无关节不稳。②韧带断裂多年，软骨损伤非常严重，要根据具体情况采取其它治疗措施。重建手术时机：①单纯ACL断裂患者，急性期过后，关节基本消肿、关节活动度基本正常后即可接受手术。如果暂时不能手术，在急性期后应该去掉制动性支具，恢复正常行走，勤练肌力，以防肌肉萎缩。②合并可缝合的半月板损伤或需要修复的软骨损伤（医生判断），急性期过后尽早手术，以争取半月板或软骨的修复机会，最好不要超过3个月。③第二点中，如果有交锁症状，争取在3周内手术，以防止术后关节功能锻炼困难。④合并有需要缝合的内、外侧副韧带损伤，最好在2周内手术，过了急性期，上述韧带基本无法缝合，额外重建的效果不如缝合，且创伤、花费都要更大。五、ACL损伤的特殊病例1.或许可以保守治疗的病例值得注意的是，相当少的一部分患者ACL断裂后因肌肉代偿等种种因素，临床上没有不稳的症状。临床医生面对此类患者时，须慎重选择ACL重建手术。另外，笔者门诊有4例患者急性ACL损伤表现为滑膜内撕裂，MRI上表现为韧带整体肿胀，但断端对位尚可（图13），试行保守治疗。这4例患者在保守后半年左右重返运动，膝关节稳定性好，其中接受了MRI检查的患者ACL形态基本正常（图14）。只是病例较少，不能说明全部。伤后保守治疗6周左右，患者即可屈膝至正常，此时通过查体等可判断韧带有无愈合，若无愈合倾向，可选择手术治疗，不耽误手术时机。保守治疗期间有夹板保护，患膝也不会发生继发损伤。2.青少年ACL重建部分青少年骨骺未闭，手术中钻制骨道穿过骺板在理论上可能会影响骨的生长。但是，如果青少年ACL断裂不手术，等到生长发育期完成后再手术，膝关节会不可避免的发生退变，还会导致半月板撕裂等并发症，等待时间越长的，这种并发症越严重。实际上，下列情况行ACL重建据文献报道不会影响生长发育：①Tanner分期在3期以上。②胫骨舌状骨骺后方及股骨远端有部分闭合者。③移植物直径在7mm及以下。重建时应注意：①重建所用骨块（骨腱骨病例）最好放置在骨骺近端。②门形钉不要横跨骨骺。③重建韧带不可过紧固定。当然，医生和相关患者还是应该对此方面的生长发育影响有心理准备，报道的发生率低并不意味着绝无影响。3.“没有症状的患者”部分患者因膝关节不稳症状不典型，即不稳分级中的3级，加之膝关节无明显疼痛（一般在急性期过后半年到1年以内，临床上也有部分病例在10-16年以上才有症状），认为自己没有必要治疗。其实这是不对的。作者有几个病例，ACL断裂后可以进行一般性运动，只是感觉运动功能有所下降，伤后数年行韧带重建手术，发现髁间窝已经增生狭窄、骨赘形成，髌股关节软骨损伤严重，半月板损伤后自行磨损成形（这是导致其症状不明显的原因之一）。此时重建的手术效果远不如及时重建，而且极有可能丧失半月板缝合及软骨修复的机会。六、重建手术的相关问题1.术前准备ACL急性损伤，如果肿胀，应用厚棉垫对受伤的膝关节及近端、远端10cm左右区域进行加压包扎；部分明显肿胀患者，应由医生决定是否穿刺抽出部分积血后再加压包扎。休息3-4天后，应积极进行功能练习，应该尽量在手术前将膝关节的伸直和屈膝功能练习到正常，否则，术后的膝关节活动度练习会相对困难。在确诊ACL断裂后等待手术床位期间，除了功能练习和肌力练习外，需要保护好膝关节（急性期戴夹板，急性期过后戴护膝），避免长时间的行走及体育运动，以免因膝关节不稳而产生继发损伤。另外注意避免患上感冒、腹泻等感染性疾患，保护好膝关节皮肤，防止蚊虫叮咬及抓挠破损。2.ACL手术费用目前，北医三院运动医学研究所ACL手术住院费用一般在25,000-30,000元人民币左右，如果合并半月板缝合手术，因自费材料的原因，费用会有所增加（现在半月板缝合针较为昂贵，一个为4,000多元）。3.ACL手术的风险我们经常跟患者交代的就是术后感染风险。国外文献报道其发生率为0.14～1.70%，我所回顾了3638例ACL重建患者，术后感染为16例，比率为0.44％。关节强直和粘连通常是由于术后康复不及时、不正确造成的，ACL重建术后第1天就要开始压直练习，术后第4-7天就应该进行关节屈伸练习，伸屈有困难要及时就诊，术后一个月屈膝不足90°一定要取得医生的帮助。此外，要防止严重并发症发生：如果伤后老是卧床不动，会发生严重的深静脉血拴形成，导致生命危险。我所曾有一名20多岁患者，手术后长期坐着电玩，发生了这种不幸。4.ACL术后康复的注意事项北医三院运动医学研究所的ACL重建术后患者都会收到一份《ACL重建术后康复方案》，上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。事实上，即便有这个康复计划，患者朋友还是会遇到很多问题和困扰。在门诊复查和术后患者电话咨询中，我发现了不少问题，现将此类问题做一总结并提出注意事项，以供参考。①术后常见症状⑴后方疼痛现在ACL重建的主流技术是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起，表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后1周左右，也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察，若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血（可以用热毛巾热敷，每天2-3次，每次5分钟），轻度压痛，没有明显肿胀，就是正常现象。⑵体温升高术后体温轻度升高，在38℃以内，持续不过4天，一般为术后吸收热，属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在37.5℃左右但持续时间大于4天，要警惕术后感染或呼吸道等感染，需尽快就医。⑶关节肿胀ACL重建术后膝关节一般都会有肿胀，因软骨等损伤的程度不同，肿胀的程度也不一样。较轻的患者在术后4-6周肿胀就会好转，一般在术后3个月内可以消肿，如果软骨损伤较重，术后6-8个月甚至持续数年膝关节间歇性肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀一般为积液引起，若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大（有时会伴有体温升高），应看门诊，由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀，若正在进行膝关节屈膝等角度康复，可加强冰敷（详见后述）。若膝关节活动度已经恢复，可以外用关节洗药、口服扶他林等进行消炎，同时加强膝关节肌力练习（详见后述）。⑷内踝淤血重建ACL取腱处或者骨道口会有少量出血，出血量若在20-30ml以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留，慢慢渗出，在皮下形成青紫等淤血的表现，按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7-10天出现，持续3-4周。有时淤血也会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等，可局部热敷（前述热毛巾法）、加强踝泵练习，促进其吸收。⑸皮肤麻木这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧，其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤，有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤，但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响，但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后3个月-6个月恢复，恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉，不必担心；有的要延续到术后1年左右才可恢复。⑹行走不利所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限，术后早期有些患者往往注重于屈膝练习，伸直往往差3-5°，这样患者在行走时患膝会“拖后腿”，造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生，由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习，不能耽误。还有两种情况：一是患膝关节周围肌肉萎缩，解决方法是加强力量练习。二是合并软骨修复、半月板缝合等手术，负重行走较一般重建手术延后，解决方法是适当增加行走时间，找双下肢平衡的感觉。行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够，这种情形一般在术后6-8周左右膝关节活动度接近正常后表现尤其明显，与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转，术后5个月左右时，膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。②康复时的常见问题及注意事项⑴支具佩带北医三院运动医学研究所的ACL术后佩带支具俗称“弯夹板”。夹板的使用一般需严格按照康复要求进行，第一个月24小时佩带，第二个月晚上睡觉时可拆下，第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者，应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定，保护重建韧带，避免使其受到过度牵拉；当然，保护过度了，膝关节肌肉就会萎缩，这两者之间的权衡须与医生商讨。佩带支具的常见问题是“下坠”。解决的经验来自患者：用一折叠毛巾包绕内踝上方一周，然后将最下方的尼龙搭扣在毛巾上裹紧，依次从下往上系紧尼龙搭扣。⑵屈膝练习屈膝时会产生疼痛，因人而异。严格按照康复程序练习的患者，一般不会有问题。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者，屈膝会有一些困难，疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝练习时，从伸直到既定屈膝角度不要太快，一般进行时间为10-20分钟，到了既定角度，要停留5-10分钟，停留时即可开始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉，感知其僵硬程度并与对侧做对比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。部分患者不适应一日一练，可由医生视情况采取每两日一屈膝甚至每三日一屈膝的情况。一般来说，屈膝过度导致膝关节肌肉及关节囊严重肿胀或者发硬的情况下，一定要杜绝暴力推拿，最好休息2-3天并及时就医。屈膝练习最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就会很顺利，屈膝时疼痛轻微，屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张，主要是怕痛，屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松，导致屈膝进程过缓，主要表现为每次屈膝时都会“很痛”，屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟，需及时求助手术医生。前一类患者也不要操之过急，屈膝进程太快，尤其是术后6周左右时，易使重建韧带发生松弛。需要注意的是，术后6周时，部分患者自我感觉很好，能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等，很是危险。⑶学会冰敷冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。准备冰袋：超市购物的大塑料袋，内装水600ml-800ml，置入冰块，冰块与水的比例约1:1，上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口，尽量排除口袋内空气，这样冰袋容易贴服。冰敷部位：膝关节前方、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项：冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔；术后不久的患者，伤口有敷料覆盖，冰敷时须将敷料拆除一部分，保留2-3层纱布（代替前述“毛巾”）即可，纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水；每次冰敷持续20分钟左右，头次冰敷可能要持续25-30分钟，这样会感觉到整个关节内部都“凉透”；皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷，防止冻伤；两次冰敷间隔40-60分钟，一次屈膝练习后冰敷3-6次；根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数，逐渐掌握适应自己的冰敷次数，屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀（可在复查时让医生协助判断）或者不肿为宜。⑷静蹲练习静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量，正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都有好处。正确的静蹲姿势康复方案中有，这里所要强调的是：静蹲之前一般要经历一段时间直抬腿练习，注意增加直抬腿的时间和负荷（在小腿上加重物），作者推荐直抬腿将患膝肌肉力量达到正常的80%以上再进行静蹲练习。静蹲时，后背不能倚在墙上，不能让墙分担体重！膝关节屈曲角度不要太大，除了少数肌肉力量较强的患者，一般膝关节屈曲不要超过60°。静蹲时，腰挺直、头后伸，除了膝关节肌肉紧张外，身体其余部分均须放松。练习后，膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习姿势正确的有效证据。请注意，静蹲后膝关节内疼痛加重是异常表现，会对膝关节造成损伤，加重髌股关节软骨病变。凡出现这种情况，要注意改变方式：一是患膝肌肉力量改善不够，要加强直抬腿练习。二是静蹲时未避开痛点。静蹲的时间必须要节节提高，不能停滞不前，这样肌力才会顺利增长。练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳，比如说看电视、电影，听音乐、听有声小说等等。⑸关节内响膝关节活动度练习顺利后期，开始正常行走了。有一些患者会发现膝关节内会有响声，有些响声较小，只能感觉到，有一些患者响声较大，为明确的弹响。响声的原因很多，半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是ACL重建术后常见的弹响原因。这些，通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正，大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右，术后6个月左右就可渐趋消失。较少一部分患者关节内瘢痕不易软化，若在术后1年仍有弹响并影响关节正常活动，建议与手术医生沟通考虑进行二次关节镜切除瘢痕。需要说明的是，髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术记录当中可以查阅，此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适，上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通，及时获得征对髌骨软化症的治疗措施。(6)肌肉挛缩术后6周左右，少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声，随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后，肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗，半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。作者本人在今年发现一例。我所医生调查显示此类情况发生率较低，此前有记忆的大概2-3例，但不排除有问题未就诊者。查阅文献见一篇报道，23例患者中有2例发生半腱肌挛缩，其余半腱肌腱可再生，术后的屈膝肌力有差异，但术后膝关节运动功能无显著差异。发生此类问题后，建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便消除心理恐惧，同时获得及时有效的应对措施。

张青松

髋关节结核到底是个什么“鬼”？

什么是髋关节结核髋关节结核在全身骨关节结核中约占7.20％，仅次于脊椎结核而居第二位。多见于儿童和青壮年，男性多于女性。7％-10％病例可见同时患骶髂关节结核或下段腰椎结核。初起病灶以骨型为多见，滑膜型较少。骨型病灶，多起于髋臼或股骨头，逐渐扩大，穿入关节，形成全关节结核。滑膜型病灶，也可扩散破坏关节软骨、股骨头、颈和髋臼，成为全关节结核。病灶常有干酪样物和寒性脓肿形成，并可向腹股沟区或大粗隆处穿破，引起窦道和合并感染。由于股骨头、髋臼进行性破坏和屈曲、内收痉挛，可使关节发生病理性脱位。病变静止后，有纤维组织增生，使关节形成纤维性强直或骨性强直，常呈内收和屈曲畸形。病变自愈的病程很长，且不可避免地发生广泛破坏和畸形。临床表现一、疼痛：早期症状为髋部和膝部疼痛（沿闭孔神经向膝部放散），儿童患者主诉常为膝部疼痛，要防止误诊为膝关节病变。检查时病变的髋关节有活动受限和疼痛，疼痛随病变的发展而加重，活动时加重。二、肌痉挛：是由于疼痛引起的肌肉痉挛，有防止肢体活动的保护作用。儿童常有夜啼，长期痉挛和废用的结果使肌肉萎缩，股四头肌萎缩尤为明显。三、畸形：由于肌痉挛的结果，髋关节有屈曲、内收挛缩畸形，托马斯（Thomas）征阳性，并可引起髋关节半脱位或全脱位，肢体相对地变短。在儿童如有骨骺破坏会影响生长长度，肢体短缩更明显。由于疼痛，骨质破坏，畸形和肢体变短，病人有不同程度的跛行，甚至不能走路。四、压痛：髋关节前部和外侧有明显压痛。虽感膝关节疼痛，但膝关节检查无异常。五、窦道形成：晚期常有窦道形成，大多在大粗隆或股内侧，关节有合并感染。实验室及其他检查一、“4”字试验，本试验包括髋关节屈曲、外展和外旋三种试验，髋关节结核者本试验阳性。病人平卧于检查桌上，蜷其患肢，将外踝搁在健侧肢髌骨上，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性。应当指出，本试验受个体因素（如肥胖或年老）的影响较大，故应进行两侧对比。作对比时外踝搁放的位置必须相同，不得有高低差异。二、髋关节过伸试验：主要用于检查儿童早期髋关节结核。患儿俯卧位。检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆开始从桌面升起为止。同样试验对侧髋关节。两侧对比，可发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感，因而后伸得范围不如正常侧大。正常侧可以后伸30°。三、托马斯（Thomas）征阳性：用来检查髋关节有无屈曲畸形。病人平卧于硬桌面上，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近胸部，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面，若患髋存在屈曲畸形，即能一目了然，根据大腿与桌面所成之角度，断定屈曲畸形为多少。四、X线检查：局部早期有股骨头及髋臼骨质疏松，以后因软骨破坏关节间隙变窄，骨质可有不规则破坏，有死骨或空洞，甚至股骨头、颈完全破坏，但少有新骨形成，可有病理脱位。五、CT、MRI检查：可以获得早期诊断，能清楚显示髋关节内积液多少，能揭示普通X线片检查不能显示的微小骨破坏病灶。MRI还能显示骨内的炎性浸润。诊断和鉴别诊断要结合病史、全身和局部症状、血沉、照片等情况进行分析。需与下列情况鉴别：1、暂时性滑膜炎：多为一过性表现。7岁以下的儿童多见，有过度活动的病史，表现为髋部疼痛和跛行。X线片上未见异常。卧床休息2周即可痊愈，不遗留后遗症。2、儿童股骨头骨软骨病：本病的X线检查有特殊表现，初期关节间隙增宽，接着骨化中心变为扁平和破碎以及囊性改变。血沉正常。但早期滑膜结核与儿童股骨头骨软骨病难以区别。3、类风湿性关节炎：儿童型的类风湿性关节炎也有发热、血沉增快，尤其是初发时为单关节型，很难鉴别。但本病的特征是多发性和对称性，经过短期观察可以鉴别。4、化脓性关节炎：发病急骤，有高热。急性期脓毒症表现，血液和关节液检查可检出化脓性致病菌。X线表现进展迅速，并有增生性改变，后期会发生骨性强直。治疗一、对髋关节结核的治疗，首先要着重全身治疗，改善全身情况，增强机体的抵抗力。二、在结核病灶活动期和手术前后，可使用抗结核药物。三、牵引可纠正肌肉痉挛引起的关节畸形，用持续皮肤牵引，早期纠正部分或全部屈曲挛缩，用牵引法保持关节面分离，以防粘连。四、手术治疗1.全关节结核由于关节病变广泛，非手术疗法很难治愈，且不可避免地要发生关节强硬和畸形，在全身情况改善后，应争取早期手术治疗，不仅可清除病灶，缩短病程，且可纠正畸形，融合固定关节于功能位，有利于早期恢复健康和负重行走，术后用髋人字石膏固定约3个月。2.滑膜型或早期全关节结核尤其是儿童患者，如关节面大部分完好，在切除滑膜病灶或骨病灶时，注意术中勿使关节脱臼，以免影响股骨头血运；不作融合术；术后继续牵引及抗结核药物治疗，在不承重情况下早期活动，可保留关节部分或大部分活动功能。3.单纯型骨结核应手术清除结核病灶，以免病灶穿入关节形成关节结核。以上手术，术毕均在关节内放链霉素1克，如有窦道，同时放青霉素40万单位。预后病灶未破坏软骨，可完全愈合。如病灶累及关节软骨，可遗留功能障碍和严重屈曲畸形，后遗跛行。

蔡谞

膝关节半月板损伤的来龙去脉

半月板损伤在膝关节运动伤中很常见，但由于其早期症状不明显，容易被大家忽视。现在，为大家简单介绍一下半月板损伤。【半月板的位置及作用】☆膝关节是人体最大的关节，由股骨下端、胫骨上端以及前方的髌骨(膝盖骨)包以关节囊而成；☆在膝关节面之间有由纤维软骨构成的“垫片”；☆这两个“垫片”呈月牙形，一边一个，如同小括号，“垫”在胫骨平台上，并与关节囊及周围肌腱、韧带相固定，随膝关节运动可向前后或内外方向微微移动；☆月牙形的“垫片”就叫做半月板。内侧半月板外缘较厚，内缘很薄，呈“C”型；外侧半月板比内侧略小，但较为丰满，呈“O”型；☆半月板有吸收震荡、缓冲压力、增强膝关节稳定、防止膝关节损伤，延缓膝关节老化的作用。【半月板损伤的原因】先天性盘状半月板☆是一种半月板形态的先天性发育异常，指半月板发育过大肥厚，形态接近圆盘，由盘子形状的纤维软骨代替了正常的月牙形半月板。☆由于这种异常形态的存在，即使膝关节处于正常运动中，也可能造成盘状半月板破裂，一般在儿童和青少年期就已初露端倪。☆盘状半月板损伤与正常半月板损伤症状相似，可以有疼痛、伸膝和屈膝功能的障碍，偶尔有交锁、膝软等现象。☆盘状半月板在发病早期并不引起明显的疼痛，患者可能仅仅有膝关节外侧间隙部位的酸胀感，或者大腿的肌肉萎缩，在伸屈过程中膝关节内有弹响或者小腿有弹跳，在行走或者跑步时打软腿。☆当盘状软骨或者股骨和胫骨关节软骨出现损伤时，则会出现膝关节内疼痛，影响日常活动和运动。当盘状软骨严重损伤时，可能嵌夹在膝关节的某个部位引起关节交锁，造成膝关节的剧烈疼痛和伸屈不能。运动损伤☆引起半月板破裂的外力因素，有撕裂性外力和研磨性外力两种；☆撕裂性外力，发生在膝关节半屈曲状态下的旋转动作，股骨牵动侧副韧带，韧带牵拉半月板的边缘部而发生撕裂；☆研磨性外力多发生在外侧半月板，尤其是先天性盘状半月板，在关节内占的位置大，又不灵活，容易长期受到关节面的研磨，而发生损伤；☆损伤多由扭转外力引起，当一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位时，身体及股骨强烈内旋，内侧半月板在股骨髁与胫骨之间，受到旋转压力，而致半月板撕裂；☆外侧半月板损伤的机制相同，但作用力的方向相反，破裂的半月板如部分滑入关节之间，使关节活动发生机械障碍，妨碍关节伸屈活动，形成“交锁”。【半月板损伤的症状】☆大部分患者无外伤史，伤后逐渐肿胀，伤侧较显著；☆疼痛往往发生在运动中的某种体位，体位改变后疼痛即可能消失。疼痛部位在两侧关节间隙；☆行走可，但乏力，上下楼梯时尤为明显，且伴有疼痛或不适。病程长者，股四头肌会逐渐萎缩；☆交锁症状。当运动中，股骨髁突入半月板之破裂处而又不能解除，可突然造成膝关节的伸屈障碍，形成交锁。【半月板损伤的类型】☆半月板损可分为上下撕裂伤和水平撕裂伤；☆根据病情重也可分为Ⅰ度损伤、Ⅱ度损伤、Ⅲ度损伤等。【半月板损伤的诊断】☆多数患者有膝关节扭伤史；☆伸屈膝关节时，膝部有弹响声；☆受伤当时膝关节有撕裂感及响声，即发生剧痛，关节肿胀，屈伸活动功能障碍；☆膝关节活动痛，以行走和上下楼时明显，部分患者可出现膝部打软腿及绞锁现象；☆检查时可发现股四头肌萎缩，膝关节间隙有压痛，膝关节不能过伸或过屈；☆半月板弹响试验(麦氏征)：患者仰卧，充分屈髋屈膝，检查者一手握住足部，一手置于膝部，先使小腿内旋内收，然后外展伸直，再使小腿外旋外展，然后内收伸直，如有疼痛或弹响者为阳性。患者大多数为阳性；☆研磨试验：患者俯卧位，患膝屈曲90°，检查者在足踝部用力下压并作旋转研磨，在某一体位有痛感时为阳性，部分病例可阳性。必要时作膝关节空气造影、碘溶液造影或关节镜检查。【半月板损伤的检查】☆X线摄片检查摄片的目的不是为了诊断半月板撕裂，而是排除骨软骨游离体、剥脱性骨软骨炎和可能类似于半月板撕裂的其他膝关节紊乱；☆MRI是迄今为止诊断半月板损伤、交叉韧带断裂等阳性敏感率和准确率最高的影像学检查手段，准确率达98%；☆关节镜检查关节镜技术已被公认为最理想的半月板损伤的诊断与外科处理手段。但关节镜不应成为半月板撕裂的常规检查手段。只有在临床得出半月板撕裂的初步诊断之后，关节镜检查为证实诊断并同时进行关节镜手术处理时.才能显示其优越性。【半月板损伤的治疗】物理治疗☆理疗按摩有助于改善局部血液循环，起到消炎止痛作用；☆理疗方法有蜡疗、热疗、磁疗、超短波治疗、微波治疗、红外线治疗等，可以改善局部微循环，起到活血通络的作用。对症治疗☆减少剧烈活动；☆用止痛药、止痛针、打封闭等方法缓解疼痛症状；☆放松肌肉、改变体位、自主或被动地旋转伸屈之后，交锁多可解除。手术治疗☆指利用关节镜，取出游离的半月板碎片，修整半月板破损边缘，缝合撕裂的半月板或者切除损伤的半月板；☆切除半月板是最后的手段，半月板切除后会增加关节软骨面的磨损，加速关节的退变。

蔡谞

膝关节炎疼痛肿胀屈伸不利康复锻炼恢复与预防

膝关节是全身最大的关节，承受人体的大部分重量，是最易损伤的关节之一。多由于没有掌握正确的方法而进行的锻炼，如：跳舞跑步、爬山上楼、太极功夫、骑行等，造成关节的损伤，特别是老年人及绝经后女性内分泌失调，造成关节软骨磨损、滑膜失养、骨质疏松、韧带弹性缺失、半月板撕裂、肌肉萎缩等，更是加重了膝关节退变造成疼痛、肿胀、屈伸不利，、蹲下起不来、起来蹲不下。膝关节一旦出现疼痛，总的原则是及时休息，防止过度走路活动，减少膝关节负重，避免膝关节剧烈扭转，避免寒凉潮湿，以减少进一步磨损、刺激等，必要时可选择使用拐杖或护膝帮助分担双膝负重。同时进行如下锻炼：锻炼时任何一个动作，都要尽力，但不强求，以本人耐受为度，如有心慌、头痛、气喘请不要继续练习。下面开始：1.坐位绷腿：坐位，有靠背，一只腿自然放下，另一只腿伸直，勾脚，与地面平行，用力绷紧大腿(股四头肌)，直到大腿前面及膝盖骨(髌骨)上下的肌肉感到发酸甚至打颤，然后放下放松，双腿交替进行，每天至少10次。(见图1)2.平卧抬腿：平躺，面朝上，一支腿自然伸直，另一支腿及脚尖伸直，抬起大于30°(于水平面的夹角)，挺住，直到大腿肌肉酸痛或腹部疼痛，缓缓放下放松，双腿交替进行，每天至少10次。(见图2)3.内收外放：坐位，有靠背，双手掌放在两腿之间，双腿向内用力夹紧双手，而双手用力向外推开双腿，持续对抗10秒;再将双手掌心放于双膝外侧，双手向内用力挤压双膝，而双膝用力向外推开双手，持续对抗10秒，每天至少5遍。(见图3)4.双足争力：坐位，有靠背，双足交叉，下面的腿向上抬，同时上面的腿向下压，相互争力，坚持10秒，每天至少5遍。(见图4)5.空蹬自行车：仰卧，面朝上，双腿轮替，空蹬自行车50次，每天至少3遍。(见图5)6.悬腿晃足：坐位，稍高，小腿自然下垂，使足尖不能着地，小腿悬空，分别做前后、左右、顺时针、逆时针的摇晃摆动5分钟，每天至少3遍。(见图6)以上锻炼结束后可配合穴位按摩，有温通经脉、活血化瘀、强筋壮骨的作用，能促进膝关节及周围组织新陈代谢，缓解疲劳。对于35岁左右，没有明显的膝关节疼痛，但又缺乏运动的人群，在做以上膝关节锻炼时，可加做以下锻炼：【1、静立平衡半蹲：】身体站直，挺胸抬头，双脚分开与肩同宽，脚尖向前，慢慢下蹲，直到膝关节有酸胀感时停住不动(标准角度是腿后夹角135度，具体角度要根据自己情况来调节)，直到双腿酸胀明显颤抖为止，起身后慢走放松。3次为一组，每次间隔1分钟。【2、静立后靠半蹲：】身体站直，背部贴近墙面(任何固定物体都可以)，挺胸抬头，双脚分开与肩同宽，脚尖向前，慢慢下蹲，背部不可离开墙面，直到膝关节有酸胀感时停住不动(腿后夹角不可低于90度，具体角度要根据自己情况来调节)，直到双腿酸胀明显颤抖为止，起身后慢走放松。3次为一组，每次间隔1分钟。本操起到疏通调节整个膝关节的功能，对于膝关节及周边肌肉韧带的损伤有很好的康复作用。操做时精神集中，动作自然放松，早、中、晚坚持各1组,日久自会看到它的益处。【3、医生描述的静蹲方法：膝关节损伤后的静蹲练习方法】患者两腿分开，两脚之间的距离比肩膀稍宽，身体保持直立位，不能向前倾，此时双膝开始弯曲下蹲。双膝弯曲角度根据患者身体情况和肌肉力量不同而不同。如果患者身体情况好，大腿肌力好，下蹲角度可以达到屈膝90度，如果患者身体虚弱，大腿肌力弱，双膝轻度屈膝即可，这时半蹲位置较高，患者较省力，可以以后随着锻炼的进行，大腿肌力的增加，再增加屈膝角度.每一个患者在下蹲时都会有一个疼痛的角度，有些蹲到30度疼，有些蹲到60度或40度疼，练习静蹲时量好避开疼痛角度，如果蹲到30度疼，可以继续向下蹲到60度避开30度的疼痛角度，反之亦然。一次下蹲持续时间每个人差别很大，都是蹲到不能坚持为止。两次下蹲之间休息一分钟，不要休息时间太长。接着练习第二个静蹲，这样周而复始，连续30分钟为当天的一次静蹲练习。根据自己的身体状况决定练习的次数.每天练习1—3次。另：疼痛治愈后，适当的增加每次静蹲的时间5-30分钟，有助于锻炼膝盖附近的小肌肉群。几种静蹲姿势图示：A：静蹲的标准姿势。角度比较小(就是蹲得比较高)。B：角度比较大的静蹲(就是蹲得比较低)。可以看出来，无论蹲得高低都是保持膝关节和脚尖在一条垂线上。C：单腿静蹲。支撑身体的是需要强化肌力的腿。D：平衡板上的静蹲。静蹲练习的一些方法和技巧。(1)控制高度：找到适合自己练习的下蹲角度之后，可以在脚尖处的地面上画条线做个标记。这样下一次练习的时候就能知道蹲到什么样的角度了。如果每次角度不同，一次高一次低的，就没办法掌握练习的量了。这样练习一段时间，力量提高可以轻松完成五次之后，就把脚向前移动半步，蹲得更低一点，练习的强度就又增加了。(2)根据需要控制时间：如果希望提高耐力，可以蹲得高一点，屈膝角度小一点，每次蹲到力竭为止。所谓力竭，就是实在没有力气了，蹲不住了。这样练习3-5次每天，每次之间的间隔是1-2分钟。如果是希望提高绝对力量，增大肌肉的体积。就可以蹲低一些，在90°附近，这样就会很快达到疲劳力竭。找到一个大约只能坚持1-2分钟就力竭的角度，1-2分钟为一次，间隔15-30秒，5-10次连续练习。要注意的是，不要认为蹲得越低强度就也大，屈膝超过100°之后力距就会减小，股四头肌受力反而变小了。

沙玉奇

手脚发麻找病因

手脚麻木，几乎每个人都遇到过，很多人都会觉得“忍忍就好了”。确实，对于偶尔生理性的手脚发麻，可以自行缓解，但若经常出现手麻，千万别轻视，很可能是疾病的表现症状！生理性的手脚发麻主要由不良姿势或是长时间保持同一姿势造成的，导致局部供血不足、末梢血液流通不畅，如：上厕所久蹲、久拎重物、睡姿不正确等。这类手脚麻木一般症状较轻，对身体的影响较小，通常能在短时间内缓解，握拳、拍打、紧绷脚部等动作重复几次，即有缓解之效。手脚发麻长时间得不到缓解或是经常出现，很可能是疾病引起的，也被称为病理性手脚发麻。1、颈椎病长时间久坐、低头、枕头过高或过低等都可能引发颈椎病。临床中，因颈椎神经压迫导致的手麻比例可高达70%，是引起手麻最为常见的疾病，且大多伴有关节增生或韧带钙化等症状，出现颈肩部的肌肉酸痛，甚至呕吐、头晕、耳鸣等症状。症状表现①拇指、食指麻木，可能预示着第5、6椎间孔压迫了颈神经；②中指麻木，可能预示着第6、7椎间孔压迫了颈神经；③时常感到脖子很累，似有重物压着，早上起床时双手有僵硬、麻木感，可能预示着第七颈椎棘突处的卡压。2、腰椎间盘突出有人认为80%的慢性疾病与衰老都源于脊椎的变形与弯曲。但在20岁以后，椎间盘会开始退化。对于长期从事重体力劳动、剧烈运动、有外伤史、不良姿势等群体容易引起腰椎疾病。症状表现腰椎间盘突出的患者常表现为反复性的下肢麻木，单侧或者双侧的大腿、小腿以及足部出现麻木，同时伴有腰部疼痛等不适症状。3、腕管综合征腕管综合征，主要是外伤、劳损等引起的腕部病变或退变，压迫到神经时会引起手指麻木、无力，也可能伴有胳膊、手腕等处的麻胀感，手指灵活性降低。高发群体，一般好发于常搬运、托举等工作人员，但手机、电脑玩得过多也会增加病发风险。4、神经炎格林-巴利综合征、多发性硬化症等疾病是神经纤维和髓鞘遭受免疫攻击造成的，属于自身免疫性疾病。症状表现早期症状以感觉障碍为主，临床上常有对称性的疼痛，有麻木、虫爬、发热、触电样等异常感觉，且下肢症状较为多见，从脚趾到膝盖都可能出现不适症状。5、一过性脑缺血脑动脉硬化或狭窄、血栓脱落、供血不足等都可能诱发一过性脑缺血，严重时可能预示着脑梗等高危疾病，应积极预防、治疗。好发于三高、心房纤颤、颈动脉硬化、斑块形成等中老年人。症状表现常表现为手指发麻或是一侧的肢体发麻。若伴有头痛头晕、视野黑蒙或视线模糊、流鼻血、协调能力差等症状时，可能是中风征兆，需警惕。6、三高等血管性疾病三高患者往往伴有不同程度的血管硬化、血流不畅或减缓、神经变性，细胞所能获取的氧气等养料也会减少，都可能引起手脚发凉、麻木，或有紧绷感，甚至疼痛感。建议三高患者应积极参与正规合理的治疗，控制病情，适当进行锻炼及补充营养元素。若出现手脚发麻的症状，需配合使用改善循环的药物。若出现第5点中的抽搐、单侧麻木等症状时要警惕中风。7、胸廓出口综合征胸廓出口综合征虽然很少有人知道，但患者并不少见，也是肩臂痛的常见病因之一，主要是臂丛神经在胸廓出口处受压迫引起的。症状表现临床上常表现为肩、臂及手的疼痛、麻木，甚则肌肉萎缩无力、手部青冷发紫、桡动脉搏动减弱等。

方占勇

前十字韧带重建、半月板缝合术后康复常见问题解答

前十字韧带重建、半月板缝合术后康复常见问题解答：许多患者在康复过程中会问到以下比较常见的问题，这里我们做些解答。1、我的膝关节活动度恢复怎样才算正常？答：通常做了前交叉韧带重建、半月板缝合的患者，膝关节活动度康复进度以一周内达到0-90度，4周内维持90度之内为宜，之后每周增加10度，6-8周要达到0-120度。单纯前交叉韧带重建患者康复较快，患者也比较轻松练到120度。但如果半月板损伤的患者康复进度就会比较慢了，通常半月板缝合后愈合的时间需要7-8个月，所以如果有半月板损伤缝合术后患者康复就不要太激进。按照以上的时间练习活动度即可。另外一个比较容易忽视的问题是膝关节伸直的康复锻炼。大家也不要忘了哦，具体的标准是患肢平躺床上时膝关节后方要能贴近床面。没达到的患者可以用沙袋压腿。有些患者感觉术后早期时行走有跛行感，往往是伸直练习没到位，双下肢行走时患肢没完全伸直造成不等长，看上去就会有跛行步态，建议加强伸膝锻炼。会很快改善的。广东省中医院创伤专科江涛2、我的康复进度好像比较慢，没达到或者勉强达到以上的进度，怎么办？答：有些患者术后怕疼或者掌握的方法不到位，或者原始受伤程度比较严重，有时感到康复较慢，那就需要加油了，通常髌骨髌上囊的位置最先开始也最容易有些粘连的，所以推髌骨练习非常有助于膝关节屈膝活动度的锻炼。最好有康复师。或者家人帮助推效果比较好。具体手法请大家参考术后我院的康复指导。每个术后患者通常在住院期间我们都有发的。3、我在康复过程中膝关节会疼痛，这正常吗？怎么办？答：膝关节术后康复过程是会伴随一定的疼痛感的，这是正常现象，不需要特别担心，若康复过程中一点都不疼，那常常是锻炼没有达到要求。通常在我院手术的患者都要争取在住院的一周左右时间内达到0-90度活动最好。一般以康复后休息半小时，疼痛缓解就比较正常。超过半小时仍然很疼痛康复就有点过了。康复活动后如果关节疼痛可以服用一些消炎止痛药物，会对康复有所帮助，另外康复后局部冰敷也是缓解疼痛的好办法。4、我的大腿肌肉好像萎缩了，这是为什么？怎么办？答：前交叉韧带损伤后大腿肌肉比较容易萎缩的，做了前交叉韧带重建、半月板缝合手术后，因为术后的几周，患肢需要保护下负重，也常常有大腿肌肉废用性萎缩情况，几乎每个病人都有这个过程，等到患肢康复了，功能基本正常时，大腿肌肉会自行恢复。我们做大腿肌肉练习的康复，比如抬腿、侧抬腿、股四头肌等长收缩等都有助于防止肌肉萎缩。所以大家出院后不要偷懒哦，通常，术后2周，抬腿练习至少每天要有200次以上较好。5、术后什么时候可以上下楼梯？答：通常前十字韧带、半月板修复术后，患肢在2-3个月内可恢复日常生活能力，平路行走比较正常了，但上下楼梯还可能还存在一些打软腿、不够力等现象，这通常是由于大腿肌肉部分萎缩、上下楼梯时肌肉控制力量不够、韧带尚未愈合等因素有关。这些症状往往随着康复力量的增强，自行缓解的。通常需要3-9个月，半月板损伤的患者康复会慢些的，单纯前交叉重建患者康复会快些的。所以术后早期建议扶拐上下楼梯，积极做下肢肌肉康复锻炼。6、术后什么时候可以跑步？什么时候可以打球了？答：膝关节前交叉韧带重建术后，韧带是需要时间成熟的，半月板撕裂后修复愈合更加慢。太早剧烈运动容易遗留韧带的部分松弛，半月板也容易不愈合。目前国际上比较多的医生建议术后6-9个月恢复运动，大学城的大多数学生或者年轻人术后康复是没有专业的康复师、教练跟踪康复的，所以我建议单纯前交叉韧带损伤最早术后6个月，合并半月板损伤的术后9个月以后再开始运动比较安全。冲撞性的体育运动比如打篮球、足球等，建议在术后10-12个月再进行。7、前交叉韧带术后膝关节屈伸活动过程中偶有弹响，正常吗？怎么办？答：膝关节前交叉韧带重建术后一部分患者出现膝关节屈伸活动过程中有轻微弹响现象，这是由于人工重建的韧带只有一束或者两束，并不能完全等同于人体正常前交叉韧带的三维螺旋结构的，前交叉韧带重建后髌骨运动轨迹往往会与正常的膝关节略有差异。所以屈伸活动过程中有些患者会感觉到弹响现象，但通常无明显疼痛感，这是术后的正常现象，无须特别担心。一般不影响膝关节的康复运动的。8、什么情况下需要及时回院复诊？如何能得到更加专业的康复指导？答：以上的康复建议是针对单纯的常见的前十字韧带损伤、半月板损伤的康复建议，严重的多发韧带损伤、先天盘状半月板损伤，半月板桶柄裂、复合裂等严重半月板损伤的康复过程可能需要适当延迟。根据每个病人的具体情况而定的。如果感觉自己的康复较为困难、不能做到我们康复指导中的要求，建议患者出院后及时复诊，通常术后2周、4周、6周、10周回院复诊较好。以便我们及时跟踪各位的康复情况。另外有条件的患者建议到我院康复科系统康复，那将非常有助于术后康复的。我院康复科设有各种关节活动度康复锻炼设备，膝关节等速治疗仪等。可以为高水平的运动员进行更加系统。专业的康复训练。最后祝各位早日康复，重返运动场。享受运动快乐。

江涛

半月板撕裂

症状半月板撕裂伤，可出现膝关节疼痛、打软腿、关节交锁等，一般会有疼痛、肿胀、关节活动受限，同时运动能力下降的表现，多发生于膝关节屈曲位向伸直位突然运动和旋转时。半月板损伤可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部，损伤的形状可为横裂、纵裂、水平裂或不规则形，甚至破碎成关节内游离体。病因半月板撕裂是体育运动中非常常见的一种运动创伤，往往由于关节活动的不协调，如踢球时踢空、对脚，或跑动中被绊倒等导致膝关节扭伤时，使半月板卡在股骨和胫骨间，引起撕裂。如果同时存在其它情况，如长期处于蹲位劳动、原来有过韧带损伤、原来有盘状半月板等，则更容易引起撕裂。老年人由于半月板退变老化，也很容易撕裂，而这些撕裂甚至可以没有明显外伤引起。检查1、询问病史、体格检查（有无外伤病史、疼痛、肿胀、功能障碍）2、磁共振成像：是半月板撕裂的首选影像学检查方法（半月板中异常信号至少两个连续层面达关节面；半月板形态异常）诊断主要根据外伤病史、临床症状体征以及核磁共振检查（半月板中异常信号至少两个连续层面达关节面；半月板形态异常）可以明确诊断。治疗1、一般治疗：在半月板损伤急性期，采取冰敷，或向局部喷射冷冻剂，加压包扎固定，膝关节制动，抬高患肢。2、固定疗法：采用膝关节伸直位外固定数周，待其自行愈合。3、药物治疗：早期宜内服消炎止痛药物，外敷消炎止痛的药膏，后期宜内服温经通络止痛的药物，并可以配合中医疗法。4、物理治疗：消炎、镇痛，促进炎性产物吸收或改善血液循环促进半月板修复，维持或增强肌力，防止肌肉萎缩，维持正常步态。5、严重的半月板损伤经常影响患者的日常生活和运动能力，需要及时手术治疗。关节镜下半月板形成、缝合术可获得良好的效果。半月板边缘撕裂可进行缝合修复，通常半月板部分切除，早期采取治疗，可以提高疗效，促进康复，减少损伤性关节炎的发生。关节镜手术治疗半月板损伤，具有创伤小、关节功能恢复快等优点。6、康复治疗半月板是一种月牙状纤维软骨，填充在股骨与胫骨关节间隙内，具有传导载荷、吸收震荡、维持稳定、协助润滑关节以及感受本体感觉等功能。半月板损伤后因关节肿痛、功能障碍、肌肉萎缩，影响患者的正常生活。半月板损伤有其复杂的结构特征和独特的生存环境，而且有一定的隐蔽性和难痊愈性，所以伤后的康复治疗非常重要。1）短波或超短波微热或温热量，关节肿胀和关节腔积液时应选择无热量，急性期后可选择蜡疗，间接改善深部组织循环，促进周边的半月板修复。电疗、针灸和按摩的治疗手段，有利于消炎、止痛、加快积血积液吸收的效果，还可以送解粘连，改善关节活动度。2）因早期制动导致关节僵硬的患者，要进行增加关节活动范围的训练。无负重的膝关节活动和大腿肌肉的等长收缩训练、直腿抬训练、骑功率自行车训练等，维持或增加患者的心肺功能，改善患者膝关节活动度和肌肉耐力。3）等速肌力训练：膝关节半月板损伤后，长时间的制动会导致膝关节屈、伸肌肉萎缩，不仅影响膝关节的稳定性，还容易继发膝关节骨性关节炎。半月板损伤患者在恢复期通过该等速肌力训练，训练屈、伸膝肌群，可以对其峰力矩、单次最大做功量和平均功率指标产生良好的影响，提高膝关节周围肌肉的力量，保持关节稳定性，缩短膝关节半月板损伤的治疗过程。4）本体感觉训练本体感觉及其神经肌肉反馈机制，对稳定膝关节的结构、保持膝关节功能稳定性有重要的意义。对膝关节半月板损伤进行本体感觉康复训练，主要方法有等速训练、本体感觉神经肌肉促进法（PNF）等，可以增加膝关节周围肌肉力量即回复关节本体感觉反馈机制，增强膝关节功能的稳定性。预后早期明确诊断、积极治疗、适当的功能锻炼，预后良好。老年膝关节炎患者预后稍差、一般需要手术治疗。预防运动前养成热身习惯，避免暴力损伤、适当的锻炼大小腿肌肉稳定膝关节组织。老年人应避免登上，适当的日光浴、积极治疗膝关节炎。

曾海

下肢肿胀和疼痛到底应该看哪个科呀？

最近经常接到一些熟人打来的咨询电话，说他们的朋友和亲戚下肢出现肿胀和疼痛，就是不知道看哪个科，挂哪个科的号，找哪个教授为好。其实我们发现许多朋友都有这种感觉，到了医院特别是那些三甲医院譬如像协和、同济这样的大型三甲医院看病挂号非常困难，人山人海，到处站队，看个病要都要用上一天的时间，如果导医美女的小姐指导不对挂错了号那可就惨了，还要再重新挂号，排队等待就诊，能否挂上号就不说了，即花了冤枉钱还耽误了宝贵的时间，导致很多外地来看病的患者当天无法回家。在临床上常常发生这样的事情，有些看似很简单的症状，譬如下肢疼痛和肿胀，具体到了医院门诊，到底该看哪个科连导医的美女小姐也很难确定，患者及家属就更不知该如何就医了。再加上门诊的人流涌动，一些初到医院的病人都蒙圈(糊涂)了。下肢疼痛和肿胀是个临床上非常常见症状，许多疾病都会出现这样的症状。同时每个人对这些症状的反应也不一样。就拿疼痛来说，同样的病变，有些人感觉剧烈的疼痛，而有些人只感觉到稍微有点疼痛；而同样的下肢肿胀，发生的原因不同，治疗方法和预后可就大大不同了。那么我们一旦出现下肢疼痛，到底应该看哪个科呢？最简单的下肢疼痛应该是外伤引起的疼痛，一般来说有近期明确的外伤史，有些人还伴有伤口，一旦出现这种情况要就要先看看骨科或者创伤骨科，有些医院就直接看创伤外科了。还有一种下肢疼痛是由于一些慢性劳损所致，譬如膝关节劳损通常会引起下肢疼痛，脚麻，站立无力等情况；而下肢的肌肉或韧带常因超负荷使用而劳损，不正确的站立姿势有时候可以加重劳损。慢性劳损也应该去看骨科了。如果疼痛是沿着臀部和大腿外侧向下走行和蔓延，由于该处没有重要的血管，疼痛有可能与腰椎有关，所以该区域的疼痛一般需要看骨科。坐骨神经痛在得病初期，其表现不典型，多为一侧腰痛，腰部酸胀、怕冷，部位较深。这种腰痛多在活动后出现，休息后消失。以后腰痛逐渐加重，转化为持续性疼痛，活动后加剧。疼痛向患侧臀部、大腿后侧、小腿后外侧、足外侧放射，伴有麻木或感觉异常。咳嗽、打喷嚏、大便可使疼痛加剧，多数病人描述这种疼痛为电流样的，由腰沿坐骨神经走行向远端放射。如果出现这样的疼痛一般也需要先看骨科带状疱疹是一种病毒感染，它可以发生在全身的皮肤。偶尔也会发生在下肢。引起沿着神经分布走行的剧烈疼痛，甚至触碰皮肤都感觉烧灼样剧痛，这叫痛觉过敏。而表面没有红肿，发热，医生检查可能也没有什么特殊发现，只有当疱疹出现时才得以确诊，有经验的医生，可能在水泡出现前就考虑到这个诊断。这种病症要看皮肤科。关节附近的疼痛，尤其和运动相关的疼痛一般要看骨科，有些医院分科很细，在膝关节和髋关节处看骨关节科，踝关节处要看足踝外科。但有些踝关节的红肿疼痛，或足趾小关节的红肿疼痛，查血发现尿酸含量升高可能属于痛风，这时就要去风湿要免疫科了。需要强调的是，有时候痛风发生时血液中的尿酸不一定会升高，这时候就需要医生根据具体情况来分析和判断了。有些下肢疼痛伴有明显的大片红肿、用手指按压，红肿可以褪色，局部发热伴明显触痛，这种往往是有炎症的表现，这是一种外科的软组织感染，临床上有时称为丹毒或蜂窝织炎，此时应该去看看血管外科了，因为它的发生往往与下肢淋巴水肿或下肢静脉功能不全有关的。有时候红肿沿着下肢内侧成线样分布，触摸红线处可触及皮下索条，触痛明显，这是血栓性浅静脉炎的典型表现，这时候就更应该找血管外科医生看看了。有一种下肢疼痛是与跟步行走路有关的疼痛，当行走一定距离后出现下肢疼痛不适，特别是小腿肚子疼痛，最终导致患者被迫停止步行，休息一段时间后缓解又可以继续行走，如此反复，这样的疼痛我们医学上称之为“间歇性跛行”。这种“间歇性跛行”可见于动脉病变、静脉病变或腰椎管狭窄患者。动脉狭窄或闭塞导致的“间歇性跛行”，一般每次诱发症状行走的距离大致相等，停下来休息片刻就能好转，之后还能再走差不多的距离，此类患者往往伴随一些患肢缺血的表现，如皮色苍白、皮温发凉、足背动脉搏动消失，肌肉萎缩等；静脉原因导致的“间歇性跛行”每次发作行走距离不一定一致，主要感觉是胀痛，伴随有下肢水肿、沉重、足踝上方发黑，有些伴有明显的静脉曲张；椎管狭窄导致的跛行行走距离不一，发作时需要蹲下或坐下才能缓解。动脉和静脉性跛行需要找血管外科，而椎管狭窄找脊柱外科或骨科了。有一些下肢疼痛与运动无关，患者在卧床休息时疼痛明显，特别是晚上睡觉时格外严重，常常夜不能寐，临床上称为“静息痛”。往往和下肢缺血变得非常严重有关。由于组织供血差，患者往往在卧床时需要将下肢垂到床下，这样可以提高一点心脏和缺血肢体之间的压力差，继而可以稍微提高一点下肢动脉血液灌注压力。所以病人常常不能卧床休息，必须端坐。一般来说，这样的疼痛即使是使用止痛药效果不好而且维持时间很短。还有一些下肢缺血更加严重，甚至出现了下肢的溃疡和坏死。无论是静息痛还是出现溃疡坏死的病人肯定是要找血管外科医生就诊了。从上述情况来看，下肢缺血是最最严重的下肢疼痛，有很多病人最终的结果是截肢甚至死亡，所以尽管下肢疼痛有各种表现和原因，在许多原因不清的情况下，应该先去血管外科，排除由于血管堵塞导致的下肢疼痛。下肢缺血导致的疼痛是最严重的下肢疼痛，应及时去看血管外科除了血管外科以外，下肢疼痛应该涉及的科室有骨科（创伤、关节、脊柱）、足踝外科、皮肤科、风湿免疫科和神经内科等。除了下肢疼痛以外。临床上还有一种症状常常使病人非常纠结，这就是下肢肿胀。我们在门诊经常碰到一些下肢肿胀的病人，辗转反复地跑了多家医院而得不到明确诊断，其中也不乏那些找错了专科的病人。经常可以看到许多下肢肿胀的病人不知道应该看哪个科的如果是双下肢肿胀，同时又伴有心慌，胸闷，呼吸时感觉不适时，我们多考虑此肿胀常常与心脏功能不全有关，应该去找心内科医生就诊。如果是双下肢肿胀，同时伴有面部肿胀时，我们应考虑肿胀可能与肾功能不全有关，此时应该去找肾内科医生就诊了。有许多女性朋友怀孕后会渐渐出现下肢肿胀，这是由于增大的子宫压迫下腔静脉导致下肢的血液回流受阻，继而出现下肢肿胀，这种肿胀一般不需要看医生的，但是如果肿胀持续加重，应该先去产科就诊，然后就该去血管外科就诊了。如果下肢肿胀前发生了肢体创伤，肢体明显疼痛，而且活动肢体后疼痛会加重，局部又有明显的压痛，有时肢体都变形了。我们考虑此时可能发生了骨折，应该去找创伤骨科医生就诊了。应该注意的是，肢体的骨折常常会伴有肢体的血管内的血栓形成，病人会出现受伤的远端肢体疼痛、发凉、发白，此时应该同时找血管外科医生和骨科医生，以便双方商量一个最合理的解决方案来。如果左下肢突然出现了单侧肢体的明显肿胀，也未受伤，原因有时不明，此时应考虑有没有深静脉的血栓形成，要去找血管外科医生了。应该强调的是，深静脉血栓形成在少数情况下也会出现在右下肢和双下肢的。此外特别要提醒各位的是，大多数的深静脉血栓往往症状并不太严重，但预后可能非常严重了。稍不注意，它会发生严重的并发症----急性肺动脉栓塞，病人常常因此而致命，所以有人称此病为“沉默的杀手”。当心“沉默的杀手”下肢深静脉血栓形成有些病人发生下肢肿胀，反复感染发烧，检查深静脉时又没有发现血栓，但体检时可以看见浅静脉曲张，毛细血管扩张或者出现足靴区发黑甚至溃疡，这种情况多半与原发性下肢静脉瓣膜功能不全有关。比较轻度的深静脉瓣膜功能不全常常并不会出现上述发烧、发黑、溃疡的症状，病人常常主诉下肢肿胀，每天晚上睡觉前严重，而睡一晚上到起床时可以完全缓解，但第二天此症状可以再次发生。这种疾病也应该找血管外科医生了。如果下肢是这样的就应该看血管外科了下肢血管瘤或者下肢血管畸形也会导致患肢的肿胀，这种情况应该找血管外科就诊。有些医院开设有血管瘤专科，那就可以到那些专科去就诊了。这样的淋巴水肿应该看血管外科了还有一种下肢肿胀，我们称为下肢淋巴水肿。这种疾病常常皮肤有点增厚，深静脉没有血栓，常常发生在腹部或盆腔肿瘤的切除手术数年以后，特别是那些做过放射治疗的病人。淋巴水肿病人因为皮肤增厚，类似大象的皮肤一样，所以人们常常称它为“象皮肿”。一般来说淋巴水肿的病人应该找血管外科医生就诊。国内有少数医院还有专门的淋巴管外科，找他们治疗可能更加专业一些。如果下肢淋巴水肿已经导致肢体变形，那就要找整形外科来手术整形治疗了。

金毕

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